入院記錄書寫缺陷分析及建議

◆王書抗 高 華 李焱莎

王書抗 高 華 李焱莎

陜西省結(jié)核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院) 陜西 西安 710100

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分［1］，是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)師個人醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查等獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄［2］。入院記錄的書寫質(zhì)量，直接影響病歷的整體質(zhì)量。

1 入院記錄書寫缺陷現(xiàn)狀

自2009 年9 月開始，每月中旬由一名主任醫(yī)師(返聘的退休主任醫(yī)師) 對運行病歷進行督查，每位醫(yī)師隨機抽取2 份運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并糾正，對其他病歷舉一反三; 每月下旬各科室隨機抽取歸檔前的終末病歷10 ～12 份(每位醫(yī)師3 ～4 份) 進行質(zhì)量考評，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。病歷質(zhì)量督查及考評標準參照陜西省衛(wèi)生廳2007 年下發(fā)《陜西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎質(zhì)量考評標準》中的《住院病歷質(zhì)量評價表》［3］。

截止2010 年12 月，共查閱病歷2 113 份(運行病歷1 006 份，終末病歷1 107 份) ，入院記錄出現(xiàn)缺陷736 份，占34. 83%。現(xiàn)就入院記錄中對病歷質(zhì)量影響較大且出現(xiàn)頻次較高的缺陷分析如下。

1.1 主訴描述缺陷

主訴是促使患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間［3－4］。主訴描述缺陷104 份，占4. 92%。常見缺陷有二: 一是醫(yī)師分不清他科疾病與本科疾病，導致主訴出現(xiàn)較大偏差。如一老年患者因“暈厥”就診于外院，在住院檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有“斑片狀、片絮狀增密影”，疑“肺結(jié)核”，經(jīng)治療(針對“暈厥”的治療) 好轉(zhuǎn)，建議轉(zhuǎn)結(jié)核病專科醫(yī)院進一步檢查治療。接診醫(yī)師寫的主訴是“暈厥2 周，低熱半月”。這個主訴與患者訴求相差甚遠。首先，暈厥為“短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒”［5－6］，這種癥狀不可能持續(xù)2 周; 其次，患者本次就診目的并非因為暈厥而疑似“肺結(jié)核”就診，接診醫(yī)師應追詢患者在“暈厥”前后有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等肺結(jié)核相關癥狀及演變過程。二是以疾病診斷名稱為主訴。如“胸膜炎病史20 余天”; “胸膜炎病史8 月，胸痛1 周”; “肺結(jié)核病史6月，左側(cè)胸痛10 天”; “咳嗽咳痰10年，肺結(jié)核病史10 年，加重3 月”等。以疾病名稱為主訴常常會造成先入為主的偏見。如前3 則主訴反映的疾病一般是經(jīng)外院診斷正在治療，療效不佳或療程即將完成又出現(xiàn)新癥狀，對原診斷產(chǎn)生懷疑尋求進一步檢查和治療，在疾病性質(zhì)上有較大的不確定性，需經(jīng)進一步檢查確診或排除其他診斷。同時，以疾病名稱為主訴，在很大程度上即確認了患者入院前的診斷，這是不妥的。如后1 則主訴從前半部分來看是一個“慢支”患者，后半部分又給出了“肺結(jié)核”的結(jié)論。此患者到底是“慢支”還是“肺結(jié)核”，還是在“慢支”的基礎上合并了“肺結(jié)核”? 雖然“慢支”和“肺結(jié)核”有共同點，但卻是性質(zhì)完全不同的兩種疾病，有各自不同的病變特點。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，除一些特殊疾病外，原則上不能用診斷名詞或檢查結(jié)果代替主訴［3］。

1.2 現(xiàn)病史書寫缺陷

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細情況，應按時間順序書寫，書寫時應圍繞主訴詳細描述［3－4］。現(xiàn)病史書 寫 缺 陷53 份，占2. 51%。常見缺陷有三: 一是現(xiàn)病史描述與主訴分離。如主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短1 月”，現(xiàn)病史描述的是腹脹、腹痛、納差等消化系統(tǒng)問題。二是現(xiàn)病史描述的起始時間與主訴不一致。如主訴為“咳嗽3月余”，現(xiàn)病史描述為“患者17 歲時”(按照患者入院年齡推算到27年前) 。又如主訴為“咳嗽、咳痰2月”，現(xiàn)病史為“2 月前因咳嗽、咳痰在我院確診‘肺結(jié)核’收住院。給予3HRZPK/6HR(方案) 抗癆治療2 月，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)為進一步鞏固治療再次來我院，門診以‘肺結(jié)核’收住院。自患病來，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納差，大小便正常”。這段現(xiàn)病史至少存在3 個缺陷: (1) 從現(xiàn)病史描述病程來看，遠遠超過了主訴“2月”的時限; (2) 再次入院前在院外治療時間、病情變化、再次入院原因等未描述; (3) 現(xiàn)病史與主訴存在矛盾，主訴描述為“咳嗽、咳痰2 月”，現(xiàn)病史描述為“無咳嗽、咳痰”，不能自圓其說。三是現(xiàn)病史描述過于簡短，患者疾病發(fā)生、發(fā)展演變過程等敘述不清; 或現(xiàn)病史過于冗長，病情記錄無頭緒、無重點，反映出經(jīng)治醫(yī)師對患者的整體病情思路不清晰。

1.3 主訴、現(xiàn)病史與主要診斷(第一診斷)分離

主訴、現(xiàn)病史與主要診斷應該是統(tǒng)一的。主要診斷是患者本次就診的主要目的，主訴、現(xiàn)病史應圍繞主要診斷疾病所表現(xiàn)的癥狀、體征及檢查結(jié)果在發(fā)生、發(fā)展或治療中的演變過程進行敘述。主訴、現(xiàn)病史與主要診斷分離36 份，占1.7%。如: 主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短2 月”，第一診斷為“頸淋巴結(jié)核”; 主訴為“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 月”，第一診斷為“頸淋巴結(jié)核”; 主訴為“腹脹伴腹痛1 月”，第一診斷為“結(jié)核性胸膜炎”等。這種主訴、現(xiàn)病史與主要診斷相離甚遠的描述嚴重影響了病歷的真實性。

1.4 初步診斷/入院診斷不完整

初步診斷/入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)入院時的檢查情況綜 合 分 析 做 出 的 診 斷［3－4］，應完整、準確且主次分明。初步診斷/入院診斷不完整139 份，占6.58%。常見缺陷有四: 一是診斷不完整。如: 診斷“粟粒型肺結(jié)核”(Ⅱ型) ，缺急性、亞急性還是慢性; 診斷“淋巴結(jié)核”、“腰椎結(jié)核”，缺病變部位; 診斷“慢性支氣管炎”，缺急性發(fā)作期、臨床緩解期還是慢性遷延期等。二是診斷不準確。如Ⅰ型呼吸衰竭低氧血癥患者，診斷為“低氧血癥”，完整、準確的診斷應為“Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血癥”。三是主次顛倒。如在肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎或其他肺外結(jié)核的情況下，第一診斷應為肺結(jié)核，其次才是結(jié)核性胸膜炎或其他肺外結(jié)核，但在一些病歷中往往主次顛倒。四是在難以確定診斷的情況下，應以患者當時最突出的癥狀或體征冠以“待查”或“待診”，如“咳嗽或咯血待查”，但一些醫(yī)師往往冠以某病名待查，如“肺結(jié)核待查”、“胸膜炎待查”，這些都是不規(guī)范的。

2 原因分析

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料［7］。病歷中的任何一個缺陷，一旦遭遇醫(yī)療糾紛，都可能成為不利于醫(yī)方的證據(jù)，從而使自己及單位陷入被動局面。因此，規(guī)范入院記錄的書寫非常重要。

從入院記錄書寫缺陷來看，主要有三方面原因: (1) 病歷書寫者責任心不強，粗心大意，完成文稿后缺少檢查。如主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短1 月”，現(xiàn)病史描述的是腹脹、腹痛、納差等消化系統(tǒng)的問題; 主訴為“咳嗽3 月”，現(xiàn)病史從“患者17 歲時”進行描述; 主訴為“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 月”，第一診斷為“頸淋巴結(jié)核”等，只要稍加檢查，就很容易發(fā)現(xiàn)并得以糾正。(2) 病歷書寫者功底不深，專業(yè)知識淺薄，語言、文字表達能力欠佳。如一些醫(yī)師分不清他科疾病與本科疾病，導致主訴出現(xiàn)較大偏差; 主訴為“咳嗽、咳痰10 年，肺結(jié)核病史10 年，加重3 月”，讓人看了很迷茫，不能由主訴推導出第一診斷; 一些現(xiàn)病史過于簡短，患者疾病發(fā)生、發(fā)展的演變過程敘述不清，或過于冗長，病情記錄無頭緒、無重點等，凸顯了病歷書寫者的技能缺陷。(3) 病歷書寫者法律意識淡薄，對病歷的重要性缺乏認識或認識不足。青年醫(yī)師對病歷在遭遇醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟時作為證據(jù)的重要性缺乏認識或認識不足，不能把病歷書寫和相關法律法規(guī)聯(lián)系起來，在書寫病歷時缺乏嚴謹、認真的態(tài)度。

3 建議

3.1 落實崗前培訓，強化書寫技能訓練

病歷書寫人員大多為新招聘的青年醫(yī)師或進修醫(yī)師，盡管他們經(jīng)過了病歷書寫的專業(yè)培訓［8］，但從學校到醫(yī)院發(fā)生了質(zhì)的飛躍，角色的改變需要一個適應過程。因此，醫(yī)院職能管理部門在對新招聘醫(yī)師實施崗前培訓時，應把《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等作為培訓的重要內(nèi)容，使他們掌握《病歷書寫基本規(guī)范》，認識到病歷的重要性。同時，應要求他們不斷學習鞏固基礎知識，訓練病歷書寫技能，還應具備豐富的人文知識與良好的語言藝術［9］。

3.2 強化帶教老師和科主任的責任心，把好病歷出科關

新的醫(yī)學生進入臨床后，帶教老師(包括科主任) 的指導與引導不可缺失。學生寫的病歷需經(jīng)帶教老師的批閱修改后才能作為正式病歷進入運行，病歷在出科前需經(jīng)科主任審閱無誤后才能入病案室歸檔。病歷首頁上的科主任簽字不能只是為了應付檢查，簽字者必須對整份病歷的書寫和內(nèi)容負責。但現(xiàn)實情況是，帶教老師因忙于處理病人而沒有時間給予審閱就匆匆簽名; 科主任也因忙于其他事務疏于審察而草草簽名。這兩個環(huán)節(jié)把關的缺失，一是使病歷缺陷不能被及時發(fā)現(xiàn)而得以糾正，二是貽誤了學生的進步和成長。因此，醫(yī)院職能管理部門應把帶教老師(包括科主任) 的正確指導納入目標管理，保證責任不缺失，從而使病歷書寫質(zhì)量持續(xù)提高。

［1]羅 旭，張 璠，張紅雁，等. 透過病歷質(zhì)控看科室質(zhì)控小組的作用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，17(5) :24 －26.

［2]中華人民共和國衛(wèi)生部. 病歷書寫基本規(guī)范［S］.2010.

［3]陜西省衛(wèi)生廳. 陜西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎質(zhì)量考評標準［S］.2007.

［4]陜西省衛(wèi)生廳. 病歷書寫規(guī)范［S］.2005.

［5]鄺賀齡，胡品津主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.981.

［6]李冬祎，劉鳳奎.暈厥［J］.中國醫(yī)刊，2010，45(12) :83.

［7]中華人民共和國侵權(quán)責任法［S］.2010.

［8]胡曉星，梁金鳳.臨床實習與病歷書寫實踐［J］. 中國病案，2010，11(1) :18 －19.

［9]張宇燕. 實習醫(yī)師病歷書寫的常見缺陷及防范對策［J］. 中國病案，2011，12(3) :22.