臨床輸血過程管理

◆李乃魚

李乃魚

寶雞市中心血站 陜西 寶雞 721006

質量管理強調過程管理。在質量管理要素中，過程處于核心地位，所有活動都必須通過過程來執行或實現［1］。臨床輸血質量管理過程分大過程和小過程。大過程是指從采供血機構與醫療機構交接安全血液開始至患者輸血后療效評估的全過程，按工作崗位可分為4 個過程(4條主線) : 管理者執行輸血過程、醫師執行輸血過程、輸血科(血庫) 技術人員執行輸血過程、護士執行輸血過程。大過程下分小過程和若干子過程。臨床輸血過程管理是確保輸血安全的重要前提。

1 管理者執行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 資源配置不能滿足工作需求導致輸血醫療糾紛; (2) 技術培訓、過程控制、監督管理及法規等執行不到位導致輸血醫療糾紛。質量控制措施如下:

1.1 組建臨床輸血管理委員會

委員會成員由分管院長、質量主管部門負責人、業務主管部門負責人、臨床輸血相關科室主任或負責人等組成。其職責為: (1) 實施《臨床輸血技術規范》［2］，制定本單位臨床用血管理規程。(2) 與相關部門協調解決特殊血液品種的供應。(3) 委派專人與有關部門聯絡，確保晶體液、人工合成膠體液和其他血液替代品的供應。(4) 指導制定本單位臨床輸血規程文件。(5) 指導臨床輸血相關人員的培訓。(6) 監督、控制、檢查本單位血液的使用情況。(7) 調查和處理嚴重輸血不良反應和相關性疾病。(8) 按照《臨床輸血技術規范》要求，積極參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研等。

1.2 建立輸血科(血庫)

根據醫療機構臨床輸血需求，二級以上醫療機構應建立獨立的輸血科(血庫) ，二級以下可建立貯血室。其是為臨床輸血科室提供服務的專業部門，主要職能有: (1) 醫療機構臨床輸血計劃申報; (2) 臨床輸血技術指導和實施; (3) 確保貯血、交叉配血和安全、有效的輸血措施的執行等。

1.3 建立健全質量管理體系

在以分管院長為首的臨床輸血管理委員會的領導下，質量主管部門、業務主管部門及醫療、護理和輸血科(血庫) 人員共同參與，按照《中華人民共和國獻血法》［3］、《醫療機構臨床用血管理辦法》［4］及《臨床輸血技術規范》［2］等的要求，確定統一的質量方針和質量目標，建立完善的臨床輸血質量管理體系，定期進行內部審核和管理評審，確保體系的有效運行和持續改進。

1.4 人力資源管理

輸血過程的具體執行者是醫療、護理和輸血科(血庫) 技術人員，管理者應配備滿足工作需求并經培訓合格的人力資源。受血者輸血前評估必須由已取得執業資格的臨床醫師執行; 采血人員應具有護理執業資格，且接受過血標本采集運送技能的培訓; 輸血科(血庫) 技術人員應具備相應專業技術執業資格，且經過相關法律法規的培訓。

1.5 配備設備設施

輸血相關科室的建筑、設施應能滿足業務工作開展需要。輸血科(血庫) 應配備專用貯血冰箱、取血箱、血型血清學專用離心機、顯微鏡、熱合機、－ 200以下冰柜、計算機、酶標儀、洗板機等專用設備。輸血相關科室應配備消毒設施，保證工作環境符合衛生學要求。輸血科(血庫) 實驗室的溫度和濕度應進行實時監測，配備安全設施，有空氣及物體表面消毒設施。輸血過程中產生的醫療廢物應由專人交醫療機構相關部門處理［5］。輸 血 科(血 庫) 應 備 有 安全、有效的應急供電設施。

1.6 加強設備、物料控制

輸血科(血庫) 的貯血設備、實驗儀器、實驗試劑、基本耗材等，及護理部門的采血器材、輸血器、臨床緊急搶救藥品、器材等，均應進行規范化管理，確保其符合質量要求并滿足應急需要。關鍵儀器設備在新進或大修后應進行確認，確保其符合使用要求。輸血相關科室應制定關鍵儀器設備的標準操作規程，記錄日常使用情況，并制定維修、保養和校驗制度。

1.7 輸血過程方法控制

輸血過程中，程序、規程、方法、技術標準等必須符合法律法規要求。各相關科室必須嚴格按照質量管理體系文件要求進行輸血活動;對血液的預定、入庫、貯存、發放、檢測、輸注、監護、不良反應處理及療效評估等全過程進行監控。過程控制主要體現為過程活動控制，具體包括誰負責、做什么、為什么做、何時做、何地做和怎么做。

1.8 積極開展輸血新技術

輸血新技術可提高輸血技術水平，保證輸血質量。管理者應積極開展輸血新技術的應用和研究。如自動化血型檢測系統，不但提高了工作效率，而且實現了標準化、自動化，減少了人為差錯; 血細胞單采治療技術、分子生物學技術、血液預警系統、患者身份識別技術、電子交叉配血等的不斷出現和發展，對輸血過程的質量管理有積極的促進作用。

目前，抗肥胖的重要研究思路是抑制脂肪細胞增殖、前脂肪細胞的增殖與分化。在分化為脂肪細胞的過程中，細胞數量增多、體積增大以及脂肪增多[8]。分化的脂肪細胞在糖和脂的代謝中具有重要的作用[9]。脂肪堆積是肥胖發展的關鍵步驟，控制這一步驟將能有效控制肥胖的進展，而且肥胖病理生理的核心過程就是脂肪的過度沉積[9]。3T3-L1前脂肪細胞在體外誘導脂肪堆積[11-12]，分化為成熟的脂肪細胞，是目前國際上公認的研究脂肪沉積過程的細胞株，被廣泛用于藥物抗肥胖活性機制研究[13]。

2 醫師執行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 選擇的血液不適用于患者; (2) 因無同型血液輸注而延誤治療，甚至導致患者死亡; (3) 可能導致不良反應或感染經血傳播疾病。質量控制措施如下:

2.1 輸血前評估

應根據患者臨床表現及實驗室檢查結果對其進行評估，決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合。評估原則是: 在替代方法不能治療或緩解患者病情，且不輸血可能危及患者生命或影響預后時，方可采取輸血治療。目前認為輸血的主要目的有二: 一是提高血液攜氧能力; 二是糾正凝血功能障礙。

2.2 輸血前告知

患者享有接受輸血治療知情權。在決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其親屬履行告知義務，征得其同意并在《輸血治療同意書》上簽名后方可輸血。無自主意識且無親屬簽名患者的緊急輸血，應以患者最大利益為原則，輸血治療方案報業務主管部門批準后實施并記入病歷。知情權應遵循原則為: (1) 輸血是自愿的; (2) 患者有權知道輸血的必要性、風險及可能的替代方法(如自體輸血等) 。

2.3 輸血申請

2.3.1 常規輸血 一旦做出輸血決定，經治醫師應逐項填寫《臨床輸血申請單》(簡稱《申請單》) 。《申請單》由主治醫師核準并簽名，連同受血者血標本送交輸血科(血庫) 備血。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫師以上簽名的《申請單》，均應退回臨床科室補充，不得遷就。臨床一次用血、備血量超過200ml 時，應履行報批手續，經輸血科(血庫) 醫師會診，由科主任簽名后報醫務處(科) 批準(急診用血例外)［4］。受血者在輸血前應做ALT、HbsAg、抗－HCV、抗HIV、梅毒螺旋體抗體等檢查，結果貼于病歷中。發熱患者應將體溫降至38℃以下方能輸血。

2. 3. 2 急診輸血 急診輸血是指為搶救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。急診輸血應盡快建立靜脈通路，同時采集血標本以便配血。有多名醫務人員處理一批創傷患者時，應指定一名醫師負責血液申請并與輸血科(血庫) 聯絡。每位患者的血標本及《申請單》應有唯一性編號。《申請單》及血標本應盡快送輸血科(血庫) ，并在右上方標明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭醫囑申請用血。創傷引起的急診輸血患者應在輸血前留取血標本，做經血傳播疾病指標的檢測，記錄采集日期及時間，《申請單》上注明“結果待報”，檢驗結果報告入病歷。急性失血患者應用液體復蘇，補液擴容后收 縮 壓 如 能 維 持 在 10. 66kPa(80mmHg) 左 右 可暫 時 不 輸 血［6］。低血壓、急需手術的患者應盡快送手術室，由手術室申請輸血。病情火急且不知患者血型時，輸血科(血庫) 應在10 ～15min 內發出第一袋未經交叉配血的O 型懸浮紅細胞(O 型紅細胞必須反定型相符) ，并在血袋上標明發血時尚未完成交叉配血試驗; 然后盡快鑒定供受者血型，并根據臨床需要發出經交叉配血完全相合的血液。若病情緊急，輸血科(血庫) 應在30min 內發出經血型鑒定及凝聚胺法主側交叉配血試驗相合的懸浮紅細胞。若ABO和RhD 同型血液貯存量不能滿足緊急輸血需要，應根據《緊急非同型血液輸注管理規程》進行相容性輸血。同時，要求輸血科(血庫) 及時與采供血機構聯系，盡快供應與患者同型相合的血液。對于RhD 陰性和其他稀有血型患者，應采用自體輸血、同型輸血或配合性輸血［2］。急診搶救患者緊急輸血時，RhD 檢查可除外。患者為RhD 陰性，未檢測到抗－D，如需緊急輸血又無同型血時，男患者及無生育需求的女患者可輸RhD 陽性血，但應向患者及其家屬說明并征得同意。患者為RhD 陰性，且為有生育能力的婦女(包括女童) ，在不立即輸血會危及患者生命時，應本著生命第一的原則，施行配合性輸血(即先輸RhD 陽性血搶救) 。RhD 陰性患者需輸注血漿及冷沉淀時，RhD 血型可忽略。

2.4 輸血后療效評估

輸血后由經治醫師及時評估輸血治療效果，調整輸血方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后，缺氧狀態是否改善，血紅蛋白是否達預期水平; 凝血功能障礙患者輸注新鮮冰凍血漿和(或) 冷沉淀后，出血是否停止，凝血指標是否改善等。對于未達輸血治療效果的，要查找原因，消除影響因素，積極治療原發病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫師可對輸血治療效果進行整體評估，以總結經驗，不斷提高臨床輸血水平。

3 輸血科(血庫)技術人員執行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 臨床血標本不符合要求; (2) 發錯血，錯定ABO 和RhD 血型; (3) 漏檢ABO 以外的不規則抗體; (4) 緊急情況下，ABO 和RhD 同型血不能滿足臨床需求，不輸血則會危及患者生命; (5) 緊急非同型血液輸注(相容性輸血) 得不到患者親屬的認同。質量控制措施如下:

3.1 按計劃預約血

輸血科(血庫) 應對往年用血資料進行統計分析，制定全年用血計劃，向采供血機構預定每月、每周用血量。建議血型比例按A: B: O: AB大約2.5:2. 5: 4: 1 貯存(基本庫存量) 。應設定存量基本警戒線，遇突發事件用血量短時間激增時，應啟動突發事件應急用血預案。

3.2 血液庫存管理

血液入庫前要認真核對驗收，包括運輸條件、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格、標簽填寫是否清楚齊全等。核對驗收完畢后，雙方簽名確認。入庫血液按A、B、O、AB血型分別貯存于血庫專用冰箱，并有明顯標識。貯血冰箱嚴禁存放其他物品。冰箱應定期消毒，并實施溫度監控。配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫) 取血。發血時，雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、門急診/病房、床號、血型、擬發出血液血袋標識碼(唯一性)和血型、血液有效期及配血試驗結果、保存血外觀等。準確無誤且經雙方共同簽字后，方可將血液發出。血液發出后不得退回。

3.3 輸血前檢驗

3.3. 1 血標本管理 (1) 由醫護人員或經培訓并授權的專業人員將受血者血標本與《申請單》送交輸血科(血庫) ，雙方逐項核對并簽收。血標本不符合接收條件時，必須重新采集。血標本符合要求后，輸血科(血庫) 工作人員與送檢人員應核對《申請單》和血標本標簽，雙方簽名確認。(2) 受血者血標本需是輸血前3 天之內的，或者能夠代表患者當前免疫學狀態的。如果患者最近的紅細胞輸注發生在24小時之前，現又要輸注紅細胞，應重新采集并行交叉配血試驗。患者需反復輸血時不必每天采集血標本，但應每隔3 天進行一次紅細胞不規則抗體篩選，隨時了解是否有新的紅細胞不規則抗體產生。(3) 獻血者血標本由輸血科(血庫) 技術人員從與血袋相連的血液留樣管中獲得，應保持血標本試管標識與血袋標識的一致性，防止取樣差錯。(4) 輸血科(血庫) 技術人員應按照不同檢驗項目對血標本分別進行離心處理。(5) 對不能及時檢測和已完成檢測的血標本，輸血科(血庫)技術人員應按要求進行保存，對檢測完成且保存期滿的血標本應進行正確地銷毀處理。

3. 3. 2 相容性檢測 堅持對受血者和獻血者進行正反定型，并常規檢測受血者RhD 血型。血型鑒定無誤后，方可進行交叉配血試驗。交叉配血試驗完全相合，應在血袋上貼上相容性標簽，內容包括受血者姓名、床號、病歷號、血型、交叉配血試驗結果等。血型鑒定要防止人為差錯，如試劑失效或污染、操作中加錯血標本或試劑、離心速度過慢或過快、細胞與血清比例不當等。血型鑒定和交叉配血試驗應由一人操作，且有復核制度，實驗中由兩人互相核對。一人當班時，完畢后自己復核(如配血時用凝聚胺法，復核時用鹽水介質法再做一遍) 。在報告單上應加蓋“已復核”印章，簽名后方可發出。

3.3.3 發血核對 醫護人員到輸血科(血庫) 取血，不得由患者親屬取血。發血者與取血者必須嚴格進行核對并簽名確認，尤其應確認受血者血型與配血報告單上的血型是否相符。

3.3.4 緊急非同型血液輸注 堅持輸注經交叉配血試驗主側配合的紅細胞，不輸全血，并給患者及其親屬說明相容性輸血的相關知識。

4 護士執行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 未認真核對受血者身份; (2) 拿錯血;(3) 出現嚴重輸血不良反應; (4) 血液在室溫下放置太久導致細菌污染或某些成分喪失活性; (5) 血液輸注方法不當導致療效降低。質量控制措施如下:

4.1 血標本采集

給每位患者佩戴腕帶(環) ，腕帶上有患者信息。采集血標本前，仔細核對《申請單》與患者腕帶資料是否一致; 采集血標本時，呼喚患者姓名;采血后，必須在離開患者床邊之前在試管上貼上標簽。

4.2 血液輸注與護理

4.2.1 輸血前核對 輸血前，由2名醫護人員核對《交叉配血報告單》及血袋標簽內容; 檢查血袋及血液顏色，準確無誤后方可輸血。輸血時，由2 名醫護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與《交叉配血報告單》相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器輸血。

4.2.2 血液輸注 取回血液應盡快輸注，不得自行貯存。血液發出后，原則上不能退回，如因故未能及時輸注，應在正確的保存條件下貯存。血液離開輸血科(血庫) 超過30min，有任何痕跡表明血袋已被打開過或有任何溶血現象應當報廢。輸血前應用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注時，同一輸血器連續使用超過5h 應更換。輸血速度應先慢后快，然后根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。如出現異常，嚴格執行輸血不良反應及經血傳播疾病管理程序。

4.2.3 輸血時間限制 全血或紅細胞應在離開冰箱后30min 內開始輸注，一袋血要在4h 內輸注完畢(室溫過高時應適當縮短時間) 。血小板收到后應盡快輸注，1 個治療量的單采血小板要在20min 內輸完。新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后應盡快輸注，要以患者可耐受的較快速度輸注，一般20ml 血漿在20min 內輸完，IU 冷沉淀在10min之內輸完。

4.2.4 血液加溫 一般輸血不需要加溫。如輸血量較大，可加溫輸血肢體以消除靜脈痙攣。需加溫情況有: (1) 大量快速輸血，成人＞50ml/(kg. h) ，兒童＞15ml(kg. h) ;(2) 嬰兒換血; (3) 患者體內有高效價冷凝集素。血液加溫時，應使用專用加溫器，不得在裝有熱水的容器中加溫。

4.3 輸血過程監護

輸血過程由護士監護。一旦出現輸血不良反應，護士應立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，報告經治醫師或值班醫師。醫師應及時治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為非溶血性發熱反應應停止輸血，輕度過敏反應應減慢輸血速度，并給予解熱鎮痛劑或抗組胺藥物治療，必要時行靜脈注射腎上腺皮質激素治療。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應應立即停止輸血，及時報告上級醫師，在積極搶救的同時，做好以下核對: (1) 核對《申請單》、血袋標簽、交叉配血試驗記錄; (2) 核對受血者及獻血者ABO血型、RhD 血型，用保存于冰箱中的受血者與獻血者血標本、新采集受血者血標本、血袋中剩余血血標本重做ABO 血型、RhD 血型、紅細胞不規則抗體篩選及交叉配血試驗; (3) 如懷疑細菌污染性反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗;(4) 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白; (5) 必要時，溶血反應發生后5 ～7 小時檢測血清膽紅素含量。

［1]徐從喆，范 潔，孫 忻. 卓越績效模式下的醫療機構過程管理［J］.中國衛生質量管理，2007，14(2) :36 －39.

［2]中華人民共和國衛生部. 臨床輸血技術規范［S］.2000.

［3]全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國獻血法［S］.1998.

［4]中華人民共和國衛生部. 醫療機構臨床用血管理辦法(試行) ［S］.1999.

［5]王瑞臣，郭麗敏，楊又力. 醫療廢物分類管理的過程質控［J］.中國衛生質量管理，2008，15(2) :36 －38.

［6]楊天楹，楊成民，田兆嵩. 臨床輸血學［M］.北京:北京醫科大學出版社，1993.12.