全面和聯系地進行支付制度改革

文/長 青

全面和聯系地進行支付制度改革

文/長 青

支付制度是實現醫療保險制度功能作用的重要環節。參保人員的保障待遇通過支付制度來表達，基金的收支平衡依靠支付制度來維護，對醫療服務行為要靠支付制度來調節角力的方向和力道。從醫療保險制度的內在構架本身考察支付制度的重要作用，對業內人士已是普遍認知、無需多言的事。

然而，僅僅是放在醫療保險制度框架內部研究支付制度是不夠的。

中央醫藥衛生體制改革意見明確要求，要通過支付制度的改革建立對醫療服務激勵和制約作用的機制。從這一要求來看，支付制度改革是完善醫療保險制度內在的任務，而其作用卻更多地發生在醫療保險制度的外部領域——醫療服務行業。目前已經有一系列對醫療服務行為發生機制作用的行業管理制度，而且許多還是要進行改革的重大制度。支付制度的改革及其作用能否發揮出來，就必然受到現存醫藥行業管理制度的影響，甚至受到那些要被改革的制度的掣肘。

門診主要實行按人頭付費，住院主要實行按病種付費，將使醫療服務提供者主動控制服務成本，降低醫療費用支出。這幾乎是業界對支付制度改革普遍的希望，甚至還擔心可能會出現醫生過度降低服務而損害參保人利益的現象發生。這種希望和擔心是對的，因為學術界通過國際經驗的引證和“專家理性”的推斷，已經給了我們太多的警示和提醒。但是，正像馬克思主義的基本原理還要與中國革命的具體實際相結合一樣，這些付費制度在國外醫藥衛生體制和管理制度的環境下發揮出了作用，但能否在我國現行的與國際完全不同的醫藥衛生體制和制度環境下發揮出來，在理論和實踐中都還是一個沒有被回答的問題。

目前，不少地方的門診統籌實行了“按人頭付費”，住院實行“單病種付費”，有的地方也搞了“總額預付”，對付費方式進行了積極的探索，并對控制醫療保險基金支出起到了積極的作用。但是，另一方面卻顯示的是，醫療服務行為的亂象并沒有改變，醫療費用仍然快速增長。為什么付費方式改變的實踐沒有出現我們希望的對醫療行為的“激勵和制約”作用，值得我們深思和深入研究。

我們如果也應當把醫生當成一個理性經濟人看待。實行“按人頭付費”使醫生充當守門人，“按病種付費”使醫生主動降低服務成本，就必須使醫生能夠得到比現行管理制度下更多的、合法的好處才行。然而，現行的醫師管理制度和分配制度使醫生的合法收入并沒有與付費方式改變后他們主動降低成本的績效掛起鉤來，而大處方和濫檢查等增加成本的行為仍然是醫生“不合法”收入的經濟刺激誘因。這種現實至少告訴我們，付費方式的改變不是支付制度的全部，支付制度是對醫療服務行為有激勵和制約作用的必要條件，但一定不是充分條件。

支付制度是醫療服務購買者（醫療保險基金和患者）與醫療服務提供者就醫療服務的買賣達成合理契約的制度。因此，就必須根據市場經濟的基本原則來全面的賦予支付制度的全部合理的內涵，并聯系地設計支付制度的各項政策、機制和辦法。按項目、人頭、病種的付費方式只是支付制度中對醫療服務進行分類付費的形式，但不是支付制度的全部。除此之外，至少還應當包括與各類醫藥服務提供者在公平談判基礎上的三個管理辦法，一是分不同服務類別（如醫師技術服務、藥品服務）和不同服務機構的預算管理辦法；二是不同付費方式的付費標準（實質是價格）制定辦法；三是各類服務發生后的考核結算辦法。與此同時，還必須與支付制度的改革相配套對醫師管理和分配制度進行改革，關鍵的聯系環節是將醫生的收入與一定支付標準下醫師降低成本后的“差額收益”掛鉤。

支付制度改革背后牽扯一系列制度機制，成為改革的難中之難，核心在于此。