分級管理激勵醫療機構合理控費

（廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳李天民）

近年來，廣西南寧市社會醫療保險管理中心通過實施定點醫療機構分級管理，提高定點醫療機構主動參與管理的積極性，使服務協議得到較好落實，有效控制了醫療費用的不合理增長，減輕了個人負擔。平均住院天數由2009年的20.6天縮短到2010年的13.4天，次均住院醫療費同比僅增長0.43%，個人自付率同比下降4.62%，醫療服務水平明顯提高。

一、精心組織，聯動協同管理

針對首府城市有自治區本級、南寧鐵路局、南寧市3個醫保統籌單位，定點醫療機構存在交叉的特點，為降低管理成本，成立了定點醫療機構分級管理考核領導小組,成員由上述3個醫保統籌單位人員組成，形成聯動考評機制，共同定期開展分級管理考評，實行統一組織部署、統一評審標準、統一開展評審檢查、統一發布評審等級。

二、精心設計，統一考評內容

制定了《駐邕定點醫療機構分級管理考評標準》。考評指標設七大類共80項，總分1000分。將次均門診費用增長率、次均住院費用增長率、統籌基金支出增長率等8項內容列為核心考評指標;將每百門診住院率、平均住院天數、重復住院率、次均住院費用、自費藥品及自費項目費用占總費用比例、參保人滿意度等22項內容列為重點考評指標。依據考評得分高低，將定點醫療機構分為AAA級（≧900分）、AA級（≧900分）、A級（≧850）、無級別（≦849分）4個等級，并實施相應的監管措施。

三、防范偏差，創新考核方法

一是抓好考評動員部署。召開定點醫療機構分級管理動員會，明確任務、目標、責任。二是抓好考評培訓。分別對定點醫療機構和參加考評人員進行考評培訓，釋疑解惑，統一考評步驟、辦法，統一考評指標解釋及計算方法，統一計分、扣分判定標準。三是考評按自評、申報、考評、評定、公示、公布6個步驟進行，即先由定點醫療機構對照《考評標準》自評打分，寫出自評報告，年底向醫保中心提出申報等級申請; 考核領導小組實地考評，評定等級結果向社會公示，最后在媒體上公布。對首批獲得2010年度A級定點醫療機構的8家單位頒發了牌匾。

四、建立制度，健全退出機制

一是建立定點醫療機構退出機制。對核心考評指標嚴重超標、發生一級醫療事故、有效投訴3次及以上等情況之一的定點醫療機構，取消評級資格，情節特別嚴重的，中止服務協議，報請行政部門取消其定點資格。二是建立分級管理退出機制。對已獲得A級、AA級和AAA級的定點醫療機構，年度考評達不到相應等級的，降低其級別，更換等級牌匾;達不到A級的，取消等級資格，收回等級牌匾，整改后次年重新申報A級資格。三是建立定點科室和定點醫師退出機制。查實臨床科室或醫務人員有2次及以上嚴重違反醫保規定，暫停3個月以上、一年以下的醫保服務資格;期間拒不整改或整改后仍發生違規行為的，取消其醫保服務資格。

五、建立機制，完善獎懲措施

獲得A級的定點醫療機構，享受簡化結算程序、按考評結果返還預留10%保證金等激勵。獲得AA級的定點醫療機構，享受縮短費用結算周期、優先作為異地就醫和門診慢性病的定點、不預留10%保證金等激勵。獲得AAA級的定點醫療機構，享受優先結算、先預付后結算、優先審批申報的本院制劑、新項目、新技術、優先作為國內異地就醫定點等激勵。對評不上等級的定點醫療機構，實行定期檢查、專項稽核和抽查監督管理，按考評得分比例同比返還保證金。