增強醫保誠信管理的剛性

增強醫保誠信管理的剛性

最近，北京市醫保中心針對16家定點醫療機構因對醫保參保人未實名就醫、未因病施治、隨意開藥、擅自留置參保人社保卡、分解多報費用等違反基本醫療保險規定的行為給予黃牌警示，追回違規金額，警示期間醫療保險基金暫緩付費，其違規行為記入北京市醫療保險誠信系統，并對負有相關違規責任的19名醫師作出3年內開出的處方醫療保險基金不予支付的處理。

朝陽區醫保中心最近也對3家醫院、4名醫保服務醫師違反醫保規定的行為作出相應的處罰。

一、誠信管理與協議管理

從以上醫院、醫師發生的違規行為分析，主要是“買方與賣方”、“需方與供方”在利益和效益的博弈下產生的矛盾。按目前的醫保現狀，醫保經辦機構對醫療單位的管理方式是協議管理，缺乏法律強制力和約束力，致使管理和處理難度大，難以真正有效地遏制醫院的一些亂象。

協議管理的基礎是誠信。而講誠信僅靠自我約束是不夠的，必須引入相應的制度和機制，并建立相應的標準，將講誠信由一般的倡導變為剛性的管理制度，這就是誠信管理制度。北京市和朝陽區對上述違規行為的處罰，就是依據誠信管理制度進行的，是依規、按章辦事。它可以激勵定點醫療機構和醫保服務醫師在有約束機制的環境下不斷提升誠信度。這對個人、醫院、醫療和醫保事業的發展都具有推動力。因此，從協議管理到誠信管理勢在必行。誠信管理既是協議管理的基礎，又是協議管理的深化和強化，為協議的貫徹執行增強了剛性力度。

二、誠信管理重在看得見，摸得著

怎樣才能使誠信管理看得見、摸得著呢？朝陽醫保的路徑是 “兩個延伸、一個強化”：延伸到人；延伸到人的每一個服務細節；強化獎懲措施。

延伸到人。從今年4月1日起，朝陽區醫保中心在北京市率先實施醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師誠信管理制度。截至目前，已對轄區內42家醫院完成醫保服務醫師的認證事宜，力爭在年底擴大到轄區所有一、二、三級醫院。通過對醫保服務醫師進行基本醫療保險制度和相關政策的培訓，以及在協議期內對協議約定的內容實行積分制誠信管理，有效地規范醫保服務醫師的診療行為和誠信履行職責。

延伸到人的服務細節。例如，在實名制就醫中考核：是否存在持他人社保卡就醫未予以制止，以及冒名住院、掛床住院，是否執行醫保規定的代開藥制度。又如，在就醫診療管理中考核：是否存在輕病住院、小病大養，診斷與治療、用藥不符，治療項目與收費內容不符，超適應癥、說明書使用藥品或醫療器械等情況。再如，在物價政策執行中考核：是否存在自立項目收費，多收費、掛靠收費等等現象，同時還根據具體情況對醫院制定了詳細的百分制考核。

強化獎懲措施。檢查考核必須與獎懲緊密結合，才能發揮激勵與制約作用。我區通過這一系列的監督檢查考核，評出醫院及醫保醫師的誠信履行等級，按誠信等級給予醫療機構和醫保醫師以激勵或治理。具體做法是：（1）對于認真執行醫保政策、維護醫保基金使用安全的定點醫療機構，在年終考核中給予獎勵；（2）對于積極配合并督促醫保醫師認真履職的醫療機構給予加分獎勵；（3）對誠信等級差或違規操作的醫院處以黃牌警告，基金暫緩支付，追回違規金額，情節嚴重的將取消基本醫療保險定點醫療機構資格；（4）對誠信等級差的醫保服務醫師處以黃牌警告一次，暫停醫保服務醫師資格6個月，黃牌警告無限期累計并記入醫保服務醫師誠信檔案，黃牌警告累計達到3次的，將永久取消定點醫療機構醫保服務資格。通過差異化的等級管理，來激發醫療機構及醫保醫師的誠信理念和誠信行為。

醫保機構應把協議管理作為聯系醫保和醫院的紐帶，把支付方式改革作為對醫保服務協議管理的重要抓手。

三、誠信管理覆蓋參保個人

針對醫保參保個人的誠信管理，亦應同時在全社會展開。首先，用強大的宣傳攻勢，使人人樹立維護醫保基金安全的理念。將社會保障的理念和制度從小學開始教育宣傳；其次，建立誠信管理系統，將居民大病醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的誠信管理信息系統連通，伴隨一生；其三，建立監督、激勵機制，對遵守規定、節約基金、制止、勸誡不良行為的個人予以獎勵，形成良性循環機制；其四，建立懲罰機制，對于發生惡性違規行為的個人予以相應的懲戒，如在一定時期內不予刷卡結算，其醫療費用全部由個人墊付，視其表現再作處理。我區的目標是，在全社會形成一套人人參與、可持續發展的個人誠信管理機制。

（北京市朝陽區醫保中心 祝曉靜 楊 斌）