高血壓腦基底節(jié)出血并破入腦室外科手術(shù)治療

王翔毅 栗濟深 顧相海 朱玉德 王光瑛

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014010）

筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年4月～2010年10月對182例高血壓腦基底節(jié)出血并破入腦室患者，采用開顱血腫清除并置入側(cè)腦室引流管、側(cè)腦室穿刺引流、腰大池引流為重要手段，同時嚴(yán)格監(jiān)控血壓等綜合治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組182例，男107例，女75例，年齡41～82歲，平均65.3歲；129例明確有高血壓病史；發(fā)病至手術(shù)時間6h以內(nèi)27例，6～12h 98例，12～24h 38例，＞24h 19例。入院時，意識朦朧15例，淺昏迷49例，中度昏迷97例，深昏迷21例。一側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大14例。所有病例均行頭顱CT確診，血腫部位為基底節(jié)區(qū)并均破入腦室。其中一側(cè)側(cè)腦室積血147例，雙側(cè)側(cè)腦室積血19例，第三或（和）四腦室積血16例，同時伴腦室擴大43例。41例行單純側(cè)腦室引流，34例先行側(cè)腦室引流后行腰大池引流，74例行開顱清除血腫并側(cè)腦室引流，33例行開顱清除血腫并側(cè)腦室引流最后轉(zhuǎn)行腰大池引流。

1.2 治療方法

依據(jù)患者腦基底節(jié)血腫量及腦室積血情況采用下列方法治療[2，3]：（1）僅一側(cè)側(cè)腦室少量積血，無腦室擴大及梗阻性腦積水，基底節(jié)血腫量30～60mL的患者，行小骨窗開顱血腫清除，術(shù)后予以腰池穿刺引流；（2）基底節(jié)血腫量小于30mL，同時有第三、四腦室積血或側(cè)腦室積血鑄型形成、腦室擴大者，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，可與尿激酶或生理鹽水腦室內(nèi)注入；（3）有第三、四腦室積血或側(cè)腦室積血較多、鑄型形成、腦室擴大者，先行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，然后根據(jù)血腫大小，如＞40mL，則行開顱血腫清除術(shù)（2006年4月后均在顯微鏡下行血腫清除術(shù)），術(shù)中同時側(cè)腦室置入引流管，血腫＞60mL者均為大骨窗，以緩解術(shù)后高顱壓；（4）術(shù)前術(shù)后血壓的控制：收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥95mmHg者需藥物降壓，降壓幅度為基礎(chǔ)壓的20%；常規(guī)血壓監(jiān)護(hù)，血壓報警值設(shè)定±10%，避免血壓劇烈波動。

2 結(jié)果

本組182例患者，生存109例（59.8%），死亡34例（18.8%），39例（21.4%）放棄治療。死亡原因：再出血17例（50%）；肺部感染10例（29.4%）；多臟器衰竭3例（8.8%）；顱內(nèi)感染2例（5.9%）；應(yīng)激性潰瘍出血2例（5.9%）。術(shù)后2個月隨訪，按日常生活能力ADL分級法[1]：Ⅰ級8例（5.8%），Ⅱ級23例（16.5%），Ⅲ級56例（40.3%），Ⅳ級27例（19.4%），Ⅴ級17例（12.2%），死亡8例（5.8%）。

3 討論

高血壓腦出血系指高血壓、腦動脈硬化所致腦實質(zhì)內(nèi)動脈破裂出血，又稱腦溢血或出血性卒中，80%發(fā)生于幕上，20%發(fā)生于幕下。高血壓和腦動脈粥樣硬化為本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

高血壓腦出血是在腦血管壁病變的基礎(chǔ)上破裂出血所致。高血壓所致小動脈硬化和透明樣變性，使血管壁彈性喪失，血管壁在局部薄弱處膨出，形成單個或多個微動脈瘤（又稱粟粒狀動脈瘤），這種微動脈瘤在一時性血壓驟然升高的誘因下破裂是目前公認(rèn)的高血壓腦出血最可能的原因，其次是長期高血壓導(dǎo)致腦小動脈壁的脂質(zhì)透明樣變性和腦淀粉樣血管病變所致腦動脈破裂出血。

腦室出血分原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血：原發(fā)性腦室出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁血管，以及室管膜下1.5cm以內(nèi)的腦室旁區(qū)出血，主要臨床表現(xiàn)為血液成分刺激引起腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)阻塞引起顱內(nèi)壓增高癥狀。繼發(fā)性腦室出血是指靠近腦室的腦組織內(nèi)發(fā)生出血后破入腦室所致，病情常較嚴(yán)重，除具有腦室內(nèi)出血的臨床特征外，還同時伴有原發(fā)出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙癥狀[2]。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血量越大，其臨床癥狀越嚴(yán)重，特別是整個腦室鑄型時，可造成急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致急性腦病而危及生命[3]。

高血壓腦出血患者的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效果。有人主張早期出血后12h甚至超早期（出血后6h）進(jìn)行手術(shù)、清除血腫，認(rèn)為如能在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前及早解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性病理改變所致的惡性循環(huán)，神經(jīng)功能可望得到較好的恢復(fù)，有利于提高治愈率及生存質(zhì)量。然而，也有醫(yī)者主張在出血后4～14d進(jìn)行手術(shù)，因為此時病情已趨穩(wěn)定，手術(shù)死亡率較低，血腫清除后有助于加速神經(jīng)功能的康復(fù)過程。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定最佳手術(shù)時機，以取得最佳效果。

高血壓腦基底節(jié)出血破入腦室的患者預(yù)后差，死亡率較高，術(shù)后常見的危險是血壓的劇烈波動或血壓過高，造成再次出血。本組病例均積極處理術(shù)前、術(shù)后血壓變化，有效減少了再出血的發(fā)生[4]。其余常見并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍出血、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等，均應(yīng)積極處理，為受損的腦組織提供良好的恢復(fù)環(huán)境[5]。

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[2]宋亞峰.高血壓腦出血的手術(shù)方式選擇與預(yù)后關(guān)系分析[J].中國醫(yī)療前沿，2010，9（14）：38-39.

[3]吳克諒，丁振英.馬來酸桂哌齊特治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的研究[J].臨床合理用藥雜志，2010，12（6）：10-11.

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