高血壓腦基底節出血并破入腦室外科手術治療

王翔毅 栗濟深 顧相海 朱玉德 王光瑛

（內蒙古醫學院第三附屬醫院神經外科，內蒙古包頭014010）

筆者所在醫院神經外科自2005年4月～2010年10月對182例高血壓腦基底節出血并破入腦室患者，采用開顱血腫清除并置入側腦室引流管、側腦室穿刺引流、腰大池引流為重要手段，同時嚴格監控血壓等綜合治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組182例，男107例，女75例，年齡41～82歲，平均65.3歲；129例明確有高血壓病史；發病至手術時間6h以內27例，6～12h 98例，12～24h 38例，＞24h 19例。入院時，意識朦朧15例，淺昏迷49例，中度昏迷97例，深昏迷21例。一側瞳孔散大48例，雙側瞳孔散大14例。所有病例均行頭顱CT確診，血腫部位為基底節區并均破入腦室。其中一側側腦室積血147例，雙側側腦室積血19例，第三或（和）四腦室積血16例，同時伴腦室擴大43例。41例行單純側腦室引流，34例先行側腦室引流后行腰大池引流，74例行開顱清除血腫并側腦室引流，33例行開顱清除血腫并側腦室引流最后轉行腰大池引流。

1.2 治療方法

依據患者腦基底節血腫量及腦室積血情況采用下列方法治療[2，3]：（1）僅一側側腦室少量積血，無腦室擴大及梗阻性腦積水，基底節血腫量30～60mL的患者，行小骨窗開顱血腫清除，術后予以腰池穿刺引流；（2）基底節血腫量小于30mL，同時有第三、四腦室積血或側腦室積血鑄型形成、腦室擴大者，行一側或雙側側腦室穿刺引流，可與尿激酶或生理鹽水腦室內注入；（3）有第三、四腦室積血或側腦室積血較多、鑄型形成、腦室擴大者，先行一側或雙側側腦室穿刺引流，然后根據血腫大小，如＞40mL，則行開顱血腫清除術（2006年4月后均在顯微鏡下行血腫清除術），術中同時側腦室置入引流管，血腫＞60mL者均為大骨窗，以緩解術后高顱壓；（4）術前術后血壓的控制：收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥95mmHg者需藥物降壓，降壓幅度為基礎壓的20%；常規血壓監護，血壓報警值設定±10%，避免血壓劇烈波動。

2 結果

本組182例患者，生存109例（59.8%），死亡34例（18.8%），39例（21.4%）放棄治療。死亡原因：再出血17例（50%）；肺部感染10例（29.4%）；多臟器衰竭3例（8.8%）；顱內感染2例（5.9%）；應激性潰瘍出血2例（5.9%）。術后2個月隨訪，按日常生活能力ADL分級法[1]：Ⅰ級8例（5.8%），Ⅱ級23例（16.5%），Ⅲ級56例（40.3%），Ⅳ級27例（19.4%），Ⅴ級17例（12.2%），死亡8例（5.8%）。

3 討論

高血壓腦出血系指高血壓、腦動脈硬化所致腦實質內動脈破裂出血，又稱腦溢血或出血性卒中，80%發生于幕上，20%發生于幕下。高血壓和腦動脈粥樣硬化為本病發病的病理基礎。

高血壓腦出血是在腦血管壁病變的基礎上破裂出血所致。高血壓所致小動脈硬化和透明樣變性，使血管壁彈性喪失，血管壁在局部薄弱處膨出，形成單個或多個微動脈瘤（又稱粟粒狀動脈瘤），這種微動脈瘤在一時性血壓驟然升高的誘因下破裂是目前公認的高血壓腦出血最可能的原因，其次是長期高血壓導致腦小動脈壁的脂質透明樣變性和腦淀粉樣血管病變所致腦動脈破裂出血。

腦室出血分原發性腦室出血和繼發性腦室出血：原發性腦室出血來源于腦室脈絡叢、腦室內和腦室壁血管，以及室管膜下1.5cm以內的腦室旁區出血，主要臨床表現為血液成分刺激引起腦膜刺激癥狀和腦脊液循環阻塞引起顱內壓增高癥狀。繼發性腦室出血是指靠近腦室的腦組織內發生出血后破入腦室所致，病情常較嚴重，除具有腦室內出血的臨床特征外，還同時伴有原發出血灶導致的神經功能障礙癥狀[2]。繼發性腦室內出血量越大，其臨床癥狀越嚴重，特別是整個腦室鑄型時，可造成急性顱內壓增高，導致急性腦病而危及生命[3]。

高血壓腦出血患者的手術時機直接影響手術效果。有人主張早期出血后12h甚至超早期（出血后6h）進行手術、清除血腫，認為如能在繼發性腦損害發生之前及早解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發性病理改變所致的惡性循環，神經功能可望得到較好的恢復，有利于提高治愈率及生存質量。然而，也有醫者主張在出血后4～14d進行手術，因為此時病情已趨穩定，手術死亡率較低，血腫清除后有助于加速神經功能的康復過程。臨床上應根據患者的具體情況決定最佳手術時機，以取得最佳效果。

高血壓腦基底節出血破入腦室的患者預后差，死亡率較高，術后常見的危險是血壓的劇烈波動或血壓過高，造成再次出血。本組病例均積極處理術前、術后血壓變化，有效減少了再出血的發生[4]。其余常見并發癥有肺部感染、應激性潰瘍出血、顱內感染、電解質紊亂等，均應積極處理，為受損的腦組織提供良好的恢復環境[5]。

[1]魏新敏.尾狀核出血的臨床分析[J].中國現代醫生，2009，7（17）：10-11.

[2]宋亞峰.高血壓腦出血的手術方式選擇與預后關系分析[J].中國醫療前沿，2010，9（14）：38-39.

[3]吳克諒，丁振英.馬來酸桂哌齊特治療高血壓腦出血微創術后的研究[J].臨床合理用藥雜志，2010，12（6）：10-11.

[4]Elisabet Z，Bo Hedblad，Hélène PR，et al.Blood Pressure in Relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，38（8）：2681-2685.

[5]Edward MM，Atkinson JLD，Fulgham JR，et al.Emerging Medical and Surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage[J].Mayo Clin Proc，2011，80（2）：420-433.