尿毒癥維持性血液透析患者并發急性肺水腫的護理體會

戴 麗 劉殿強

（安徽省淮北市礦工總醫院血液凈化中心，安徽淮北235000）

心血管疾病（CVD）是維持性血液析（MHD）患者常見且嚴重的并發癥。近年來MHD患者心血管病的發生率和死亡率均顯著升高，其中80.0%以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般人群10～20倍[1]。充血性心力衰竭（CHF）尤其是急性肺水腫是慢性腎功能不全終末期（ESRD）常見臨床表現，也是MHD患者最常見的死亡原因之一。

現將筆者所在醫院2006年1月～2010年12月收治的79例106例次維持性透析并發急性肺水腫的患者臨床資料及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組79例，其中男54例，女25例；年齡27～80歲。病因：慢性腎小球腎炎37例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病20例，多囊腎5例，系統性紅斑狼瘡并發狼瘡性腎炎及腎移植術后慢性排斥反應移植腎失功各3例，多發性腎結石及分流性腎病各1例。急性肺水腫誘因：攝水過多體重增加過快40例，血壓顯著增高30例，急性肺部感染 25例，透析不充分8例，急性心肌缺血3例。全部病例均為ESRD，BUN 29～48mmmol/L，SCr 677～1460μmmol/L；Hb 46～120g/L，白蛋白30～44g/L。維持性透析年限＞0.5年18例，2～5年50例，＞5年11例。

1.2 維持性血液透析并急性肺水腫診斷標準

（1）透析病程＞半年以上；（2）突發性呼吸困難、端坐呼吸、大汗、焦慮或煩躁不安、咳粉紅色泡沫痰、紫紺、兩肺滿布濕性啰音或哮鳴音、心率＞120次/min；（3）X線胸片顯示間性肺水腫或肺泡性肺腫、心影增大。

1.3 搶救措施

本組MHD患者并發急性肺水腫采取端坐位，抗泡沫吸氧、根據血壓情況使用擴血管藥物、強心劑、鎮靜劑等綜合治療者23例次，緩解20例，緩解率87%。急診血液透析者83例次，緩解82例次，緩解率99%。急診血液透析與藥物綜合治療兩組相比，有顯著差性（P＜0.01）。

2 護理體會

急性肺水腫是MHD患者常見的危急重癥，也是導致ESRD患者死亡的主要原因之一。早期發現、及時診斷、得力搶救措施是挽救病生命的關鍵，維持性血液透析尿毒癥患者并發急性肺水腫的早期診斷、早期護理是治療中的重要一環。尿毒癥本身存在高血壓、脂質代謝紊亂、酸中毒、電解質紊亂、貧血、尿毒癥心肌病、高PTH等多種因素造成心臟擴大，心臟儲備功能減退，稍有誘發因素就會誘發或加重心力衰竭。尿毒癥并發急性肺水腫往往是多因素的結果，其主要原因是攝水控制不良，體內鈉水潴留，血容量過多所致，其次是血壓控制不良、感染、透析不充分、重度貧血等。

對MHD患者一旦出現突發性呼吸困難、喘憋、咳嗽、不能平臥、大汗，就應高度懷疑急性肺水腫的發生，及時采取相應護理措施并通知醫生。其早期的護理重點如下。

2.1 基礎護理

密切觀察患者神志、血壓變化、體重、呼吸頻率、體位、痰液性狀等準確記錄、及時回報醫生，及時調整降壓藥及其他藥物的種類和劑量。

2.2 提供快速、便捷、準確、安全、有效的搶救措施

護士必須熟練掌握急性肺水腫的搶救措施，在沒有進行血液凈化或無法進行血液凈化前，內科保守治療是挽救患者生命的重要措施，必須分秒必爭。迅速將患者端坐位、抗泡沫吸氧；根據醫囑使用強效止痛劑（嗎啡或哌替啶）、短效強心劑如西地蘭、血管活性藥物、支氣管解痙劑等。

2.3 迅速有效清除過多血容量，降低血壓

此法是搶救MHD患者并發急性肺水腫的最重要的治療方法，急診血液透析既能清除體內多余的水分、控制心力衰竭癥狀，又能清除體內代謝廢物，從而減輕腎衰竭時毒素對心肌的毒害作用，改善心臟功能[2]；根據設備及技術情況，迅速建立血管通路，選用序貫透析、單純超濾、血液濾過、CRRT等血液凈化模式，迅速清除過多容量，降低血壓，是迅速緩解急性肺水腫的最為有效方法。對于血壓過高所致急性肺水腫，嚴格監控血壓下避光靜脈點滴硝普鈉是非常有效的治療方法。

2.4 使用有效抗生素

對于感染誘發的急性肺水腫及時使用有效的抗生素是非常重要的，根據感染部位、感染程度、可能細菌種類及抗生素代謝及透析清除情況選用抗生素。

2.5 加強宣教

加強宣教、定時測量體重、嚴格觀察體重變化并準確記錄，嚴格控制鈉鹽和水的攝入量，透析后每天體重增加不應超過4.5%；控制食鹽＜3g/d，同時嚴格控制咸食如咸肉、咸蛋、方便面、油包等。

綜上所述，適當運動，增強體質，避免感染，充分透析、良好的血壓控制、健康的體質是避免急性肺水腫的關鍵措施。

[1]National Kidney Foundation.K-DOQI clinical practice guidelines for vascular access：uqdat 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（supp 1）：S37-81.

[2]鄭超，鄧曉敏，陳莉.序貫血液透析治療慢性腎衰片急性左心衰的臨床觀察[J].實用臨床醫學，2007，8（10）：39-40.