中藥不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因

董云英 羅德軒

（河南省鄧州市中醫(yī)院藥劑科，河南鄧州474150）

中藥不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。由于中藥在使用中，既有準(zhǔn)字號(hào)中成藥，也有食字號(hào)保健品，還有沒(méi)有法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的湯劑等，更重要的是因?yàn)樗幉馁|(zhì)量的不穩(wěn)定，用藥劑量、用藥時(shí)間、配伍變化等大多沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定；臨床療效的多靶向性等導(dǎo)致其不良反應(yīng)的原因非常復(fù)雜。近年來(lái)，關(guān)于中藥不良反應(yīng)的報(bào)道，有屬于藥品不良反應(yīng)的范疇，如穿琥寧注射液等的不良反應(yīng)；還有相當(dāng)一部分是用藥不當(dāng)、劣藥所致的有害反應(yīng)，所以，目前所講的中藥不良反應(yīng)是廣義的。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于中藥不良反應(yīng)的報(bào)道和筆者所在市各級(jí)醫(yī)療單位不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，歸納中藥不良反應(yīng)的產(chǎn)生，主要有以下幾方面原因。

1 藥物本身的原因

1.1 藥材因素

中藥來(lái)源混亂、品類繁多、基原多樣，常出現(xiàn)同名異物、品種混亂、真假難辨的情況。若采藥不辨真?zhèn)危盟幉恢欠牵瑯O易引起毒副作用的發(fā)生。清代鄭肖巖《偽藥條辨》曾說(shuō)：“雖有良醫(yī)，而藥肆多偽藥，則良醫(yī)仍無(wú)濟(jì)于事，故良醫(yī)良藥，互相輔而行。”指出偽藥效差的一面，其次會(huì)加重病情，更重要的是偽藥易發(fā)生毒副反應(yīng)。如馬兜鈴科的關(guān)木通導(dǎo)致腎損害就是由于木通類植物基源混亂而導(dǎo)致誤用引起的不良反應(yīng)。但即使同一原性藥材，也可因生長(zhǎng)環(huán)境、生長(zhǎng)年限、采收季節(jié)、采收時(shí)間、產(chǎn)地加工、炮制加工、儲(chǔ)存條件的不同而影響藥材質(zhì)量。

1.2 藥材污染

中藥在生長(zhǎng)過(guò)程中殘存農(nóng)藥，重金屬含量增高，放射性元素、微生物污染等不但會(huì)影響到中藥質(zhì)量，也會(huì)對(duì)人體造成危害。如蜂蜜原為藥食兩用之品，如果蜜源來(lái)自雷公藤、夾竹桃等有毒植物之花，則有中毒的可能。還有人為在藥材中摻雜污染，如在海馬腹中灌重金石粉，豬苓上粘水泥等。

1.3 流通質(zhì)變

中藥材在收購(gòu)、加工、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)流通過(guò)程中，不注意衛(wèi)生或保管不當(dāng)造成蟲(chóng)蛀、發(fā)霉、鼠食、泛油等，用之亦會(huì)產(chǎn)生毒副作用。

1.4 炮制不當(dāng)或不炮制

炮制可降低或消除藥物毒性和副作用、緩和藥性。有毒中藥應(yīng)用前必須進(jìn)行必要的規(guī)范炮制。如巴豆瀉下作用峻猛，通過(guò)制霜后可緩和。常山生用可催吐，用酒炒或醋制可減輕其催吐的副作用。如果不按要求炮制或炮制不當(dāng)就會(huì)引起中毒等不良反應(yīng)。

1.5 劑型與給藥途徑的改變

劑型不同、給藥途徑不同，藥物的吸收程度及速度不同，同一時(shí)間血藥濃度的高低亦不一樣，出現(xiàn)毒副作用就有很大差別。2005年中藥銷售額前10位排名中，前8名都是注射劑[1]。中藥注射劑在臨床的大量使用，導(dǎo)致不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)量和涉及藥品品種數(shù)量逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1960～1993年780篇3009例中藥不良反應(yīng)報(bào)道中，因注射劑引起的僅占6.3%；1990～1999年460篇1291例中藥不良反應(yīng)報(bào)道中，注射劑引起的猛增到55.62%；2003～2005年80篇120例中藥不良反應(yīng)報(bào)道中，因注射劑引起的又增至66.7%[2]。中藥不良反應(yīng)品種前6種均為中藥注射劑[3]。這是由于注射比口服毒副反應(yīng)發(fā)生的快，靜注比肌注出現(xiàn)的快，而中藥口服后由于消化液對(duì)某些毒性成分的破壞或胃黏膜對(duì)各種成分吸收的選擇性，所以口服表現(xiàn)出的不良反應(yīng)較小。因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情，能口服用藥者盡量口服，能肌注的盡量避免靜脈給藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)還要注意，有些中藥只能入丸散，不入湯劑，如硫磺、雄黃等。砒霜為劇毒，成人中毒量10mg，口服0.1～0.2g即可導(dǎo)致中毒或死亡，若依法外用，小面積涂敷于正常未破損皮膚，則不會(huì)引起中毒或死亡。

2 使用因素

2.1 辨證不當(dāng)，藥不對(duì)癥

中醫(yī)治療的特點(diǎn)是辨證論治，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，綜合分析，辨清八綱，再論證求因，探究病理，制定治療法則而立方遣藥。若臨床不對(duì)癥下藥，而是錯(cuò)用濫用，就會(huì)增加毒副作用，如用黃芩、黃連、黃柏和大黃組成的方劑治療實(shí)熱性細(xì)菌感染，符合“熱者實(shí)之”的治療原則，但同是細(xì)菌感染，若為虛寒證，不僅療效不佳，還會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。隨著中藥應(yīng)用范圍的日益廣泛，不遵守辨證論治原則是導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)增多的主要因素。

2.2 配伍不當(dāng)

中藥的合理配伍也能消除或降低藥物的毒性、烈性或副作用，“十八反”“十九畏”中的藥物應(yīng)屬配伍禁忌，原則上禁止使用。相反、相畏的藥物配伍使用易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。還有一些本來(lái)單用無(wú)毒的藥物卻因相互作用而產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強(qiáng)烈的副作用，此亦屬配伍禁忌，原則上避免配用。如近年報(bào)道的由狗脊、淫羊藿、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)組成的壯骨關(guān)節(jié)丸。各味單味藥均未見(jiàn)毒性或配伍禁忌記載，臨床應(yīng)用后卻引起肝損害的不良反應(yīng)。

2.3 服用劑量過(guò)大

藥物使用劑量與藥物的作用強(qiáng)度之間有著密切的關(guān)系。藥物的使用劑量控制在安全有效的范圍之內(nèi)，其不良反應(yīng)發(fā)生率很低，可以防止由于劑量過(guò)大造成的不良反應(yīng)。超常規(guī)劑量使用是臨床用藥的一大禁忌。據(jù)報(bào)道，中藥不良反應(yīng)案例中60%是由于超劑量引起的。如木通屬無(wú)毒藥品，常用量3～9g，但如果一次用量超過(guò)60g就會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。同時(shí)，部分含有毒性成分的中成藥與含有同類成分的其他中成藥或中藥飲片合用，均會(huì)增加毒性藥物服用量加大產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。

2.4 長(zhǎng)期用藥，日久蓄積

“是藥三分毒”，中藥也不例外，如甘草，益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥，但長(zhǎng)期使用易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等副作用。很多中藥，特別是一些含有重金屬成分的藥物，更容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。如朱砂及含有朱砂成分的中成藥，在體內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)，排泄緩慢，長(zhǎng)期服用，即使小劑量也易蓄積致汞毒性腎損害。

2.5 煎煮不當(dāng)

煎煮是中藥的一大特色，正確的煎煮方法是保證有毒中藥應(yīng)用安全有效不可忽視的條件。如附子中的有毒成分烏頭堿，性質(zhì)不穩(wěn)定，久煎可使其水解成毒性較小的苯甲先酰烏頭堿，繼續(xù)水解則生成烏頭原堿，毒性僅為烏頭堿的1/2000，所以其入湯劑必須先煎30～60min以減弱其毒性；山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng)則毒性越大。

3 患者機(jī)體因素

3.1 種族差異

不同種族和膚色的人對(duì)藥物的感受性有相當(dāng)?shù)牟顒e，產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率亦不同。

3.2 性別差異

女性由于妊娠、哺乳等特殊生理過(guò)程，并受內(nèi)分泌激素影響，常易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。有些藥物對(duì)雌雄間的毒性有明顯差別，如藥物性皮炎病中，男性發(fā)病者多于女性[4]。

3.3 年齡差異

由于兒童肝腎功能和酶系統(tǒng)不成熟，對(duì)藥物敏感性較高；老年人肝腎功能減退，藥物代謝與排泄受影響，對(duì)藥物毒性耐受力差，與成年人相比易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.4 個(gè)體差異

不同個(gè)體對(duì)同一劑量的相同藥物有不同的反應(yīng)。如柴胡注射液是很好的退熱鎮(zhèn)痛中藥針劑，退熱作用平穩(wěn)，但具有過(guò)敏性體質(zhì)的人較易引起過(guò)敏反應(yīng)。

3.5 病情影響

具有特異性遺傳疾病、病情重、病程長(zhǎng)的患者較易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

由此可見(jiàn)，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生原因是多方面的，涉及面廣，產(chǎn)生的危害也是不容低估的。因此，醫(yī)生要掌握藥物的治療作用和不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用，不僅應(yīng)正確診斷疾病，合理使用藥物，還應(yīng)在使用藥物過(guò)程中密切關(guān)注患者用藥后的各種變化，考慮藥物對(duì)患者用藥后生命質(zhì)量的影響等，在采取積極預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療藥物不良反應(yīng)，防止同樣的中藥不良反應(yīng)在不同時(shí)間、地點(diǎn)和患者身上再次發(fā)生。

藥師要轉(zhuǎn)變觀念，由被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)服務(wù)，定期深入臨床了解醫(yī)生用藥和處方質(zhì)量情況，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員觀察臨床用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況，研究分析發(fā)生因素，并收集信息進(jìn)行整理及報(bào)告給有關(guān)部門，反饋給臨床醫(yī)生，共同努力以減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生，使中醫(yī)藥更好地為人民健康服務(wù)。

[1]趙奕哲，張敏國(guó).盤點(diǎn)中藥臨床用藥市場(chǎng)推動(dòng)中藥現(xiàn)代化發(fā)展-2005年1～10月中藥臨床用藥市場(chǎng)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代中藥，2006，8（1）：31.

[2]梅全喜，曾聰彥.由“魚腥草注射液緊急停用事件”引發(fā)的思考[J].中國(guó)藥房，2006，17（15）：1124.

[3]高素強(qiáng)，胡永川.中藥注射劑的應(yīng)用現(xiàn)狀與上市后再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中藥雜志，2007，32（13）：1370.

[4]趙文萍，朱胤龍，張?jiān)葡?藥物不良反應(yīng)的原因及機(jī)理淺議[J].陜西中醫(yī)，2003，24（1）：71-72.