腹腔鏡下中低位直腸癌手術32例分析

康德新 張麗君 張 磊 劉 威 梁春林 張國利

（大慶油田總醫院胃腸科，黑龍江大慶163001）

臨床上中低位直腸癌較常見，大約占70%～75%。在直腸癌的手術治療過程中，直腸全系膜切除（TME）是直腸癌根治術中必須遵守的原則，腹腔鏡手術的開展則為直腸全系膜切除提供了更好的手術方法。上世紀九十年代Jacobs和Fowler先后在腹腔鏡下完成右半結腸切除術和乙狀結腸切除術后[1]，國內開展腹腔鏡結直腸手術已有近10年的歷史，腹腔鏡手術已被廣泛的應用于結直腸癌的治療中。2007年5月～2009年3月筆者所在醫院實施腹腔鏡下低位直腸癌根治術（Dixon）32例，現予以回顧總結，探討腹腔鏡中低位直腸癌手術在基層醫院實施的可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集中低位直腸癌病例32例，男14例，女18例；年齡39～81歲，中位年齡59.7歲。經腸鏡、手術和病理證實均為直腸中下段癌，單發，病理類型為腺癌。腹部B超、CT（或）MRI檢查除外肝及腹腔內轉移。距離肛緣4～8cm，平均6cm；Dukes分期A期15例，B期16例。32例均行腹腔鏡下直腸癌根治術。

1.2 手術方法

麻醉方式：氣管插管全麻。患者取截石位、頭低位。二氧化碳氣腹壓力設定為12～15mmHg。術前準備同常規開腹手術。先于臍部置穿刺孔，用30°腹腔鏡入腹常規探查腹內臟器有無明顯轉移、腫瘤是否侵出漿膜、有無腹腔內腫瘤種植等。探查后可行腹腔鏡手術者，于左右麥氏點及恥骨聯合上中線偏右置操作孔3個。術中嚴格遵守無瘤術，于腫瘤近端8～10cm處用紗布條扎腸管，用超聲刀在結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍的脂肪和淋巴結，用鈦夾高位離斷血管，剪開乙狀結腸、直腸外側腹膜，尋找并保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙分離，保持直腸系膜的完整性，避免損傷盆筋膜壁層。盆側壁分離達到“裸化”狀，僅留壁層盆筋膜覆蓋，后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，保留肛門內外括約肌，遠端顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，用弧形切割縫合器于腫瘤下緣3～5cm處切斷直腸。將左麥氏點穿刺孔擴大至3～4cm，用消毒塑料袋保護切口，取出腫瘤及近段結腸。腫瘤上緣10～15cm處切斷腸管，近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，關閉切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下完成腸管吻合。盆腔吻合口側方和后方經腹壁穿刺孔留置引流管。

2 結果

32例手術均成功，無中轉開腹。手術時間100～270min，平均150min；術中失血10～210mL，平均80mL；術后住院時間5～10d，平均7d；32例患者術后恢復腸道功能時間1～4d，平均2.9d。1例患者術后排尿困難，給予保留導尿，出院后兩周拔除，恢復正常。術后隨訪9～21個月，平均14個月，無局部復發，無遠處轉移，未發現穿刺點和腹壁切口種植轉移。

2 討論

腹腔鏡下直腸癌手術自開展以來，以其微創、近期療效好和遠期生存率與常規開腹手術相比無明顯降低而受到外科醫生重視，并得到較迅速的推廣[2]。腹腔鏡手術的腫瘤根治的徹底性以及是否會引起腫瘤的擴散、轉移是腹腔鏡直腸癌手術的關鍵問題，為此，國內外眾多腹腔鏡外科醫生進行了大量的研究總結，認為腹腔鏡下TME手術在腫瘤切除范圍、淋巴結數量等方面與傳統手術相比無明顯差異[3]，術后腫瘤的復發率、腹部切口（穿刺點）的腫瘤種植率也無明顯差異[4]。

腹腔鏡對小骨盆局部放大效果為腹腔鏡下TME手術提供了良好的手術視野，使解剖層次更清晰，操作更準確，并可從多個方向觀察手術區域，手術的照明系統也明顯優于開腹手術。選擇合適的病例、熟練的腹腔鏡手術技術以及豐富的術后并發癥的防治經驗是開展腹腔鏡下TME手術的先決條件。腹腔鏡下行直腸癌切除操作還是相對比較復雜，手術時間較長，特別是在剛開始這項工作的時候，腹腔鏡直腸癌手術存在著一個明顯的學習曲線。因此，開展早期，一定要嚴格掌握手術適應證。本研究所選擇病例均為Dukes A、B期的患者，腫瘤的大小為1～4cm，如果腫瘤過大，取出腹腔時需作較大的切口，則失去了腹腔鏡手術的微創意義，且過大腫瘤的取出必定存在對腫瘤的一定擠壓，為腫瘤切口種植埋下了隱患。患者如果過于肥胖，則會造成腹腔空間小，視野不清晰，大大提高了手術操作的難度，早期也要盡量避免選擇。

本組32例病例的病期均為較早的病例，患者一般狀態較好，體型偏瘦。本手術組醫生均有500例以上腹腔鏡下膽囊切除術的操作經驗，能夠熟練應用腹腔鏡的各種器械，手術醫生均有著常規開腹直腸癌手術的豐富經驗，這是本組32例腹腔鏡直腸癌手術順利完成的基礎。腹腔鏡下直腸癌手術遵循常規開腹手術的TME原則，不但能保證直腸腫瘤周圍脂肪、淋巴組織的徹底清除，而且能夠保留盆腔的植物神經叢，術中避免了對腫瘤病灶處腸管的抓持，取出標本時采用塑料薄膜包繞病變腸管，有效防止了切口局部的種植，從而提高了手術效果和患者的生活質量。

[1]Guillou PI，Wuirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoint of con ventional versus laparoscopic-assisted surgery in patient with colorectal cancer（MRC CLASICC trial）：multicentr randomized controlled trial[J]. Cancer，2005，365（9472）：1718-1726.

[2]楊世昆，方登華，劉斌.腹腔鏡直腸癌根治術的應用[J].中國內鏡雜志，2002，8（3）：109-110.

[3]Hartley JE，Mehigan BJ，MacDonaldAW，et al.Patterns of recur rence and survival after laparoscopic and conventional resection for colorectal carcinoma[J].Ann Surg，2000，232（2）：181-186.

[4]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J].Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.