超聲刀在胸骨后甲狀腺腫手術中應用的臨床研究

李建文 陳小東 黃勝超 丁洪飛 張遠起 黃水傳 張 智

廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江 524001

由于胸骨后甲狀腺腫的位置特殊、周圍結構復雜，以往這類疾病往往需要在胸外科醫師配合下采用胸骨劈開或開胸等方法來切除胸骨后甲狀腺腫。近年來有報道單純采用頸部低領切口可完整切除胸骨后甲狀腺腫[1]。筆者所在醫院2007年4月～2010年2月在超聲刀配合下經頸部低領切口完成胸骨后甲狀腺腫21例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中，女15例，男6例；年齡36～69歲，平均（52.5±6.2）歲；病程3個月～20年；首發癥狀為頸前區腫大者12例，吞咽不暢者3例，呼吸不暢者4例，因體檢發現的無癥狀者2例；術后病理：結節性甲狀腺腫14例，甲狀腺腺瘤5例，結節性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀微小癌1例，結節性甲狀腺腫并毒性甲狀腺腫1例。

1.2 術前檢查

除檢查肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖等常規手術檢查項目外，以下檢查也作為胸骨后甲狀腺腫患者的常規檢查：①頸部及胸部CT或MRI，對判斷胸骨后甲狀腺腫的良惡性病變及腫物與縱膈器官的關系有很大幫助，幫助術前初步判斷是否需開胸手術。②纖維喉鏡檢查是否有聲帶麻痹，判斷是否侵犯喉返神經。③食管造影了解食管是否侵犯。④氣管相了解氣管移位及受壓變形的情況。⑤甲狀腺ECT對胸內迷走甲狀腺腫的判斷尤為重要。⑥彩超對頸部淋巴結情況的了解有極重要意義。本組患者中，19例行CT檢查，2例行MRI檢查，均提示為胸骨后甲狀腺腫瘤；喉鏡檢查提示1例右側聲帶麻痹；食管造影提示4例食管受壓變形，但黏膜完整；氣管相提示所有患者氣管均有不同程度的移位；彩超提示頸部淋巴結未見癌轉移征象；ECT提示21例患者的胸骨后腫瘤均顯影，且與頸部甲狀腺組織相連。

1.3 手術方法

21例患者均行氣管插管全麻，均在超聲刀配合下單純從頸部低領切口入路完成手術。先常規游離皮瓣，切開頸白線，初步探查頸部甲狀腺。用超聲刀切斷患側的頸前肌群，充分暴露頸段甲狀腺，再用超聲刀緊貼上極腺體切斷甲狀腺上極血管，切斷甲狀腺峽部，將腺體往對側牽拉并切斷甲狀腺中靜脈，然后顯露喉返神經，明確喉返神經走向，并用手指探及頸總動脈走向。緊貼甲狀腺包膜內，用超聲刀向甲狀腺下極胸骨后方向邊分離、邊切割止血，已分離好的腺體用絲線縫扎向上牽拉，如此逐層進行分離，邊分離邊用手指探查動脈的走向，避免損傷血管、神經，直至將胸骨后甲狀腺腫物完全拉出胸廓內。用超聲刀切斷甲狀腺下極血管，將患側的頸部甲狀腺連同延伸到胸骨后的甲狀腺腫物完整切除。

2 結果

21例手術均能順利完整切除胸骨后甲狀腺腫，而無需劈開胸骨。患側腺體大小（7 cm×4 cm×3 cm）～（16 cm×7 cm×5 cm），手術時間70～120 min，術中出血量30～100 mL，拔除引流管時間2 ～5 d，住院時間7～14 d。術后并發喉返神經暫時性損傷1例，2個月后恢復正常；術前聲帶麻痹的1例患者，術后聲帶麻痹減輕；并發暫時性甲狀旁腺功能低下者1例，行靜脈補充葡萄糖酸鈣3 d后癥狀消失，改為口服羅鈣全2周，復查血鈣、甲狀旁腺素均正常；術后無出現呼吸道梗阻、術后出血、乳糜漏、喉上神經損傷、食管損傷及氣胸等并發癥。所有患者均痊愈出院，隨訪6個月～3年，無一例復發。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫是指一側甲狀腺體積的1/2以上在胸骨上緣以下或腫大的甲狀腺下極低于胸骨上緣3 cm以上[2]。其發生率各家報道不一，胸骨后甲狀腺腫占所有甲狀腺手術的1%～15%[3]；占縱膈腫瘤的5.7%，為縱膈腫瘤的第4位[4]。目前對于胸骨后甲狀腺腫的分型并未完全統一，最常用的分型方法是根據胸骨后甲狀腺腫的來源及其進入胸骨后的比例來分型，可分為3種類型：Ⅰ型是不完全性胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型是完全性胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型是胸內迷走甲狀腺腫。其中Ⅰ、Ⅱ型最常見，占98%以上，又稱繼發性胸內甲狀腺腫；Ⅲ型極少見，又稱原發性胸內甲狀腺腫[2]。吳躍煌等[5]為了指導胸骨后甲狀腺腫手術方式的選擇，對上述分型進行了補充，提出以下3種類型：Ⅰ型為下極在主動脈弓水平；Ⅱ型為下極達主動脈弓后方，或進入后縱膈，或包膜完整的甲狀腺癌；Ⅲ型為巨大的胸內甲狀腺腫突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫癥狀，或甲狀腺癌疑有縱膈淋巴結轉移者。無論那種分類方法，Ⅲ型均為開胸手術的指征。本組病例中無Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫患者。

隨著甲狀腺外科醫師對胸骨后甲狀腺腫的成因及分型等認識越來越深刻，特別是認識到Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫是由于腫大的甲狀腺在重力和胸腔負壓的作用下，沿筋膜向下墜入胸腔而形成的，其血供依然來自甲狀腺上、下動脈，與胸腔內血管無關，且包膜完整，與縱膈器官粘連少。越來越多的甲狀腺外科醫師探索單純經頸部切口入路切除胸骨后甲狀腺腫的手術方式，并取得了較滿意的結果。Calo等[6]報道在行222例胸骨后甲狀腺腫手術中，經頸部切口的有213例，占96.0%，頸部切口聯合胸骨劈開者7例，開胸者2例。吳躍煌等[5]報道手術治療胸骨后甲狀腺腫70例中，單純經頸部切口入路62例，頸胸聯合入路的有8例。

在行單純經頸部切口入路切除胸骨后甲狀腺腫時，術中出血是困擾著甲狀腺外科醫生的一大難題。由于甲狀腺腫巨大，血供極其豐富，其表面血管增粗變異，在手術中極易出血，而且在不開胸或劈開胸骨下手術，手術操作空間少，常規方法的結扎止血往往較困難。一旦出血點回縮到胸廓內，則難以尋找出血點止血，往往需要中轉劈開胸骨。在胸骨后甲狀腺腫手術中引進了超聲刀，很好地解決了術中出血這一難題。

超聲刀的工作原理是通過主機發生器產生55.5 kHz的諧波，傳導到刀頭，使刀頭發出相同頻率的機械振動，使刀頭接觸的組織細胞內水氣化，蛋白氫鍵斷裂，蛋白變性形成膠狀物封閉血管，同時組織被凝固切斷。其集鉗、切、止血于一體，消除了傳統手術中的分離、鉗夾、切割、結扎等繁瑣的過程，提高了手術效率。超聲刀的止血效果理想，超聲刀可直接切割直徑0.3 cm以下，甚至0.5 cm的血管，而無需結扎。近年來超聲刀逐漸廣泛地在甲狀腺手術中應用，并取得了理想的效果。梁志宏等[7]報道用超聲刀行甲狀腺切除術716例，手術時間短、術中出血少、并發癥少、切口小、術后恢復快。魏濤等[8]報道用超聲刀行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術125例，與傳統方法的甲狀腺癌頸淋巴結清掃術98例比較，超聲刀組的切口長度、手術時間、術中出血量及術后引流量均小于對照組。

胸骨后甲狀腺腫手術中應用超聲刀的主要優越性體現在[9]：①傳統手術采用鉗夾-切斷-結扎方法離斷血管，但此法在狹小的手術空間下很難實施，而超聲刀可以邊分離、邊止血、邊切割，無需借助其他手術器械，為經頸部切口完成胸骨后甲狀腺腫的切除提供了極大的便利。②腫大的甲狀腺表面往往形成豐富的血管網，在操作過程中容易出血，可用超聲刀不斷地凝閉、封堵腺體表面的血管網，減少滲血。③由于超聲刀止血效果好，術中出血少，手術視野清晰，為顯露喉返神經提供了便利，而在明確喉返神經走向下切除腺體，可降低喉返神經損傷的概率。④超聲刀的刀柄長，延伸自如，在分離胸骨后部分腺體時，若粘連明顯部分難以鈍性分離，可用超聲刀伸入胸骨后方操作。本組21例病例中，均在超聲刀配合下經頸部切口完成胸骨后甲狀腺腫切除術，無一例需要劈開胸骨，術中出血量少，無一例需要輸血，術后并發癥少。

超聲刀作為一種新刀源，具有良好的切割、止血功能，安全可靠，改變了傳統手術的操作方法，是外科手術操作方法的一種革新。手術中應用超聲刀，降低了手術操作的難度，特別適合應用于胸骨后甲狀腺腫切除術等較高難度的手術，值得推廣。

[1] Batori M, Chatelou E, Straniero A, et al. Substernal goiters[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2005,9(6):355-359.

[2] 薛新波,于愿.胸骨后甲狀腺腫的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2008，16（6）:368-370.

[3] Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, etal. Surgical management of substemal goiters:clinical experience of 170 cases[J]. Surg Tody, 2004,34:732-736.

[4] 楊春鹿,李大朋,趙君,等.胸骨后甲狀腺腫的外科治療[J].現代腫瘤醫學，2008，16（8）：1292-1293.

[5] 吳躍煌，祁永發，唐平章，等.胸骨后甲狀腺腫的手術徑路[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41（7）：528-531.

[6] Calo PG, Tatti A, Farris S, etal. Substernal goiter: personal experience[J].Ann Ital Chir,2005,76(4):331-335.

[7] 梁志宏，湯治平，張金成，等.使用超聲刀進行甲狀腺手術的研究[J].中國醫藥導報，2008，7（5）：60-62.

[8] 魏濤，李志輝，朱精強.超聲刀在甲狀腺癌頸清掃術中的應用臨床研究[J].現代預防醫學，2010，37（11）：2168-2170.

[9] 丁洪飛，黃勝超，陳小東，等.FOCUS超聲刀配合下小切口完成甲狀腺手術370例分析 [J].中國實用醫藥，2011，6（1）：11-12.