護士的職業危害與防護

關艷華 趙明耀

鄭州大學基礎醫學院,河南鄭州 450052

隨著現代醫學的迅速發展和對醫院職業危害的認識，醫務人員自我防護問題越來越受到關注。充分認識醫院職業危害的存在，掌握醫院職業危害的特點和致病規律，有助于實施有效和必要的防護措施。降低職業危害的發生，不僅為了自身不遭受醫院職業危害所致的損害，而且還關系到所有其他接觸人員的利益。

1 醫院職業危害范圍和種類

由于醫院職業工作的特殊性，涉及面很廣，醫院職業危害種類很多。護士的職業危害大致可分為四大類：物理性危害、化學性危害、生物性危害和心理社會性危害。

1.1 物理性危害

物理性危害可分為運動功能性損傷和物理刺激。有些物理性危害如醫用儀器漏電、高壓氧艙燃爆等易被醫護人員所警覺；有些物理性危害如運動功能性損傷、電磁輻射和低噪聲等在平時易被醫護人員所忽略，等到出現嚴重損傷時才有所意識。

1.1.1 運動功能性損傷 運動功能性損傷最為典型的是腰背痛，是一種較常見的職業相關性疾病。發生原因主要是護士常期處于一種超體力和持續彎腰狀態，如彎腰為患者進行護理，搬運患者、為患者翻身等。這種職業狀態可導致護士的腰肌和韌帶的損傷。

1.1.2 物理刺激

1.1.2.1 電離輻射 現在醫院里，除了人們熟知的X光機、醫用同位素源外，尚有大量功率強弱不等的電子儀器，它們可產生射線和電磁場，激發空氣中氣體電離，產生氮化物、臭氧、自由基等有害物質，少量多次接觸就可致突變、致畸和致癌。

1.1.2.2 針刺傷 護士工作量的2/3是注射，針刺傷是護士最常見的傷害之一。急診護士針刺傷的發生率為90.3%[1]。其最大的危害不是對皮膚和其他組織的損傷，而是生物性感染的傳播。目前已證實有20多種病原體可經針刺傷接觸傳播，其中最常見、危害最大的是HBV、HCV、HIV[2]。據美國疾病預防控制中心（control disease center，CDC）監測統計，每年因感染血液傳播疾病而死亡的醫護人員超過數百人，其中護士占63%[3]。

1.1.2.3 噪聲 病房的噪聲來源于患者的呻吟，工作人員、探視陪護人員對話，電鈴、電話、電視、物品、推車及儀器的移動聲，機器、空調、監護儀及其它機械性聲音等。據測各類報警噪音在53～73 dB，呼吸機在65 dB[4]。環境噪聲超過50 dB將影響睡眠和休息，70 dB時干擾談話，造成注意力不集中、心煩意亂、記憶力減退、神經衰弱，護士容易出差錯，同時也使胃分泌下降、內分泌失調、性功能紊亂[5]。

1.1.2.4 微小氣候 指護理人員工作環境的氣象條件，如：空氣的溫度、通風情況、熱輻射、熱量的消耗、衣服的熱阻等。不適宜的微小氣候可造成健康的損害。供應室、手術室等場地長期使用熱力滅菌方法，干熱和壓力蒸汽滅菌器在使用過程中所散發的熱量使室內溫度明顯升高，供應室的護理人員長期處于一個高溫高濕的工作環境和自然環境溫度的變化交替中。洗滌工作是供應室工作程序中一個重要的環節，即使在寒冷的冬季供應室的護士亦不可避免的接觸冷水。急劇的冷熱交替，會使機體組織器官出現血管的收縮和再舒張，產生缺血再灌注損傷機制，從而激活氧自由基、鈣超載和中性粒細胞，造成機體的損傷。由此可見，寒冷和潮濕也是危害供應室護理人員身體健康的因素之一。

1.2 化學性危害

1.2.1 消毒劑和防腐劑 醫院長期使用的含氯消毒劑、甲醛、甲苯、戊二醛、乙醇等都是揮發性化學制劑，可通過皮膚、呼吸道和消化道等途徑進入人體，對機體的生殖、發育、血液系統、免疫系統等產生多方面有害性影響。消毒劑還可致支氣管哮喘、誘導機體突變和致癌等[6]。

1.2.2 麻醉劑 機體內安氟醚、異氟醚等吸入麻醉劑，大部分以原形從肺排除，少量經手術創面、皮膚、尿排出體外[7]。手術患者中大部分接受靜脈復合麻醉，拔管后均直接送入病房監護。患者所處環境相對密閉，排出的帶有麻醉劑氣體并不能很快流通出去及醫護人員近距離處置患者，都會較多的吸入此類氣體。長期吸入被安氟醚污染的空氣可造成肝臟損害、免疫功能下降等[8]。護士接觸麻醉性氣體，有引發自發性流產、胎兒畸變和生育力降低的可能[9]。

1.2.3 化療藥物 化療藥物抑制骨髓造血功能，使白細胞下降、生殖系統損傷、皮膚過敏、致畸、致癌和致突變已被公認。在許多醫院，無特殊配制化療藥物設備，配藥時揮發至空氣中的藥物微粒通過皮膚、呼吸道、消化道使護士被動吸收。孕婦接觸抗癌藥物可導致妊娠并發癥及不良妊娠結局的危險增加[10]。

1.2.4 患者體液 患者的胃液、血液、尿液、膽液、糞便等都對護士產生不良刺激，同時也增加感染機會。在ICU病房，尿液、血液、痰液的濺落率分別為38%、26%、13%，平均每月濺落40次 /床[11]。

1.3 生物性危害

在未經診斷和病因不明的情況下，患者無意識地把病原體帶入了醫院，導致在醫院流動人群之間的傳播。接觸患者具有傳染性的血液、體液、尿便、胸腔積液等分泌物，手術切下的標本，被污染的器械、敷料、針頭等，若不注意防護，不僅可造成自身感染，還會成為傳染媒介[12]。同時，醫院人群密集，人群流動性大，護士在與患者面對面近距離和頻繁的接觸中，容易經呼吸道、消化道等途徑受到如：流感病毒、風疹病毒等感染，特別是SARS，在流行早期，由于對其認識不清，未加嚴密防護，較多醫護人員被感染，是呼吸道傳播的典型病例。2003年5月6日，北京首次發布SARS疫情分析，截至到5月6日，北京確診SARS患者1 897例中，其中醫護人員感染有335人，約占18%，居感染人數類別的首位，并持續一定時間。對于妊娠期護士來說，受污染后的補救措施受到諸多限制，被感染的概率也因此而顯著增加。一些病原體可在胎盤上形成病灶，破壞絨毛結構，從而感染胎兒[13]。

1.3.1 傳染性肝炎病毒 生物性危害最常見、危害性最大的疾病類型是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎[14]。世界衛生組織的一篇綜合性報道指出，醫院工作人員（包括護士）中乙型肝炎的感染率比一般居民高3～6倍。

1.3.2 HIV病毒 據報道，美國1981 ～ 1993年發現的30萬AIDS患者中，已有20萬死亡，其中6.0%是衛生工作者，在受感染的衛生工作者中，護士占63.0%[15]。

1.4 心理社會性危害

1.4.1 醫院生物性危害后的心理打擊 當護士發生血源性病原體職業暴露時，尤其是暴露于HBV、HCV和HIV感染患者的血液、體液時，多數人心理會受到嚴重損傷，表現為悲傷、恐懼、消極無奈等，甚至影響工作、生活、家庭等。

1.4.2 工作和家庭的雙重心理壓力 從事護理工作的幾乎都是女性，她們平常工作繁雜，在家庭要承擔更多一些的家務勞動和撫養教育子女的義務，加上住房條件、晉升等相對處于劣勢，增加了護士的后顧之憂，身心疲憊。

1.4.3 醫院暴力侵犯形成的心理壓力 酗酒就醫人員、病故后家屬沖動、患者醫療意外后、精神病患者等常將護士作為直接暴力的對象。國際護士會（ICN）指出和其他行業相比，護士可能受到暴力比其他行業多3倍。暴力嚴重影響了護理人員的士氣、直接威脅護理人員的人身安全健康。

1.4.4 懷孕期護士職業壓力形成的心理風險 占據臨床一線的多為年輕護士，其中一些面臨成家生育的問題。在懷孕到生育時還有很長一段時間需保持工作狀態。護理工作的特殊性、高負荷、高責任、高風險性使護士產生職業倦怠，情緒變得不穩定。而穩定的個性有助于懷孕的護士身心發展，能保證她們平穩地度過孕期，同時也將對胎兒的身心發育產生積極的影響。

2 醫院職業危害的發生原因分析

2.1 護士自身保護意識淡薄

在一些醫院特別是基層醫院，護士本身的防護意識淡薄，缺乏相關知識宣教和培訓。蔡志翔等調查241名護士發現，高達51.1%的護士在輸液、注射等操作中從不戴手套。而護士不戴手套的原因是“操作不方便”占84.6%，是醫院沒有要求的占15.4%，這反映了護士的防護意識淡薄和管理人員缺乏全面性防護的管理理念[16]。

2.2 醫院對職業危害的防護意識不夠全面

醫院對職業危害的防護意識不夠全面，在傳染科和有醫源性輻射源的地方，給予重視和防范，在其他地方和對其他人員就比較疏忽，要求和管理不嚴格。表現為缺少對全院范圍內各科室部門職業危害的分布狀態掌握和防范應對措施；缺少相關知識培訓；缺少必要制度和人員督察落實；缺少定期總結和預警提示，從而使得護士和其他工作人員在日常工作中缺少必要的警覺，大大增加了遭受各種醫院職業危害的機率和嚴重程度。有調查顯示，只有7.3%的護士知道正確的洗手方法，遠遠低于國內報道的護理人員對正確洗手方法的知曉率（44.2%）[17]。相關知識的缺乏，大大增加了護理人員遭受醫院職業危害的機率。

3 醫院職業危害的防護和補救措施

3.1 增強自我保護意識

職業危害重在防護，而防護的關鍵則是安全意識的培養。一是護理學院開設護士職業防護課程，從職業生涯開始，就注意培養護士的安全防護意識和方法；二是加強臨床護士的防護培訓，發現和改變護士的不安全行為，強化安全防護意識和安全防護行為的結合。

通過專題講座等形式，詳細了解本部門工作中存在的職業性危害，特別是各種污染或感染的方式與途徑及醫院感染的危害性，掌握正確的自護措施，減少各種危險因素的傷害。因為護士短缺較為嚴重，難以讓護士離崗培訓，可鼓勵護士在線學習，大量的護士不必脫離臨床就可參加學習。

3.2 建立健全醫院職業危害防護的規章制度

組織專家和一線工作人員摸底排查醫院職業危害，有針對性的制定關于醫院職業危害的規章制度，制度內應包含醫院職業危害因素的來源、生物特性、傳播途徑、預防要點、處理要點及醫護人員遭受醫院職業危害后的補救措施和方案。規章制度建立之后，在醫院的發展過程中要根據醫療衛生事業的發展不斷完善，并設置專業部門專業人員對規章制度的執行進行監督和指導，有關情況適時通報全院各部門，以便指導正確應對醫院職業危害。

3.3 物理性危害的防護

3.3.1 開發或普及智能型護理器材 減輕勞動強度和一些重復操作，在有限的資金條件下盡可能完善醫療設備和防護設施。對科室使用的儀器、設備定期進行普查、檢修，陳舊性噪音大的儀器設備盡量淘汰，器械車輪定期上潤滑劑，以減少噪音。條件許可，引進或開發機器人替代護士完成簡單的操作，如將必需品從保護區運輸到隔離區傳遞給患者、病區智能對講呼喚系統、輸液自動報警系統[18]、卡內基梅隆大學和密歇根大學研制的應用于護理之家的機器人援助系統[19]、愛爾蘭人研制的機器人VA-PAMAID[20]以及日本人研制的機器人RFTD[21]和行走援助者[22]。

3.3.2 放射線和電磁輻射的防護 在近距離接觸患者時要做好個人防護，要穿鉛衣，佩戴眼鏡，戴鉛脖套及鉛帽。對室內強電磁輻射源應設立隔離板（罩）或遠離人群。

3.3.3 針刺傷的防護 護士應注意日常操作安全，嚴格遵守操作規程和標準預防的原則：①使用尖銳器械時，要特別小心，戴雙層手套，以減少進入體內的血量[23]；注射或穿刺時，先檢查針頭是否安牢，手絕不可置于針頭前方，操作完畢用消毒干棉球壓住針眼，手不可接觸針頭，針頭向下直接放入耐刺的硬容器中，進行毀形處理。②使用防刺滲收集容器處理使用過的針頭[24]；現已證明，防刺滲容器的使用，使針刺傷的發生率降低了50%。

3.3.4 環境因素的防護 對高溫、噪音、寒冷和潮濕的環境可采取一些防護措施，如消毒間要寬敞，安裝排氣扇，有條件的可安裝消音設施。冬季洗滌時最好用熱水。高溫的環境可安裝空調。為了降低污染微生物形成的氣溶膠在空氣中散布，可使用含氯消毒劑通過超聲霧化進行空氣消毒，并做到定時通風，同時定期消毒、擦洗病房內的桌椅。

3.4 化學性危害的防護

3.4.1 化學消毒劑的防護 選擇合適的化學消毒劑浸泡被污染的醫療器械，了解消毒劑的理化性質，配制時戴手套和口罩等防護用具。定期開窗通風換氣或安裝空氣凈化裝置，保持室內空氣流通。盛放消毒劑的容器要配備容器蓋，避免消毒劑的揮發。這樣既可以保證消毒劑的有效濃度，又減少了對身體的危害。

3.4.2 化療藥的防護 腫瘤治療機構一定要組織和制定嚴格的防護政策和方案，提供安全的防護用品、設備和環境，教育和培訓從事該工作的人員。配制對人體影響較大的藥物也應參照化療藥的沖配規則進行。

3.5 生物性危害的防護

凡接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及污染的醫療用品時均應戴手套。眼睛、面部應避免濺到感染性血液、體液，必要時除戴口罩、帽子外，還要戴防護面罩。洗手是阻斷接觸傳播，預防醫院感染的有效方法。

3.6 心理社會行為危害的防護

3.6.1 心理護理 護士應主動學習有關心理學知識，掌握有效的心理調節方法。經常與同事、朋友溝通交流，以驅除心中的郁悶及工作中的不快，努力保持積極向上的樂觀情緒。必要時就診于心理醫生。

3.6.2 建立良好的護患關系 護患關系貫穿于護理的全過程，護理人員在自身的應對中應增強服務意識，根據患者的性格特點和實際情況，采取不同的方法和手段，選擇適當的交流方式，建立良好的護患關系，加強法律意識的培養，規范護理行為。

3.6.3 對醫院暴力行為的防范 醫院應加強護士應對暴力的能力培訓，定期對護理人員進行相關政策及制度及能力方面的培訓。另外，醫院環境及工作場所的設置中護士臺與醫院保安部門之間的監控和報警系統；門衛和保安有義務限制探訪者的數量，甄別和阻止有暴力和不良動機的人員進入醫院和工作場所；并通過卡控通道來限制公眾在醫院的活動范圍，這些也都是有效防止醫院暴力發生的硬條件。鼓勵和幫助護理人員在人身受到傷害時尋找法律幫助，而不應是勸說她們忍受委屈、息事寧人。

3.7 參加職業性損傷保險

護士職業性損傷是一種潛在的職業風險，一旦發生，其身心兩方面所承受的打擊是非同一般的。大力提倡醫院為工作在臨床一線的護士參加職業性損傷保險，以減輕護士的心理損害。

3.8 護士孕期的職業安全保護

護士孕期的職業安全與健康，是目前醫院常見而不可回避職業安全問題，而且也是社會問題。針對目前我國孕期婦女勞動保障問題制定的相關政策時間已久，這明顯與當前國情及社會經濟發展水平已不能適應，應做出相應的調整。醫院在充分服務好患者需要的同時，也應保護好每一位處于特殊時期的護士的健康和安全。

4 結論

綜上所述，護士的職業危害主要包括物理性危害、化學性危害、生物性危害和心理社會性危害。對于這些危害，已經引起國內外的關注。相關醫療機構也采取了一定的防治措施，大大降低了這些危害因素的傷害。但是由于醫院內各個科室收治的患者和科室設置的不同，各個科室護士所遭受的危害及其程度就有所區別；護士年齡、性格類型、職業情感、學歷及工作年限的差別，與所遭受的危害及其程度也有所差別；再加上相關經費的不足等，制定全面科學規范的職業危害防范措施和處置予案，更有效地降低這些危害因素的影響，值得在不斷的實踐中進一步研究和探討。

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