腰-硬聯(lián)合阻滯在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

宋雪梅

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院麻醉科，遼寧盤錦 124010

在老年人手術(shù)中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)占有一定的比例。怎樣保證老年患者安全度過手術(shù)期，麻醉方法的選擇也非常重要。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年5月～2011年5月60例老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用腰硬聯(lián)合阻滯的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，男36例，女24例，年齡65～93歲，體重50～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ 級。其中合并冠心病10例，高血壓15例，腦梗死后遺癥4例，慢性支氣管炎3例，哮喘（緩解期）2例，糖尿病6例，所有患者術(shù)前病情穩(wěn)定。

1.2 麻醉方法

所有患者未用術(shù)前藥，入室開放兩條靜脈通路，吸氧及留置導(dǎo)尿管，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。麻醉前輸入羥乙基淀粉130/0.4，氯化鈉注射液200～300 mL。患者取側(cè)臥位，選L2～3或L3～4間隙施行硬膜外穿刺，成功后將筆尖式腰穿針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出，緩慢注入腰麻藥1.2～1.8 mL（0.75%布比卡因2 mL+腦脊液1 mL），注藥速度1 mL/5 s，膜外腔向頭端置管3 cm固定。平臥后用針刺法測定腰麻阻滯平面，若阻滯范圍不足，硬膜外腔追加2%利多卡因2 mL做實(shí)驗(yàn)劑量，無全脊麻征象，再根據(jù)平面情況、患者生命體征酌情追加劑量。麻醉中如果患者血壓下降大于基礎(chǔ)值20%，加快輸液并給予麻黃堿注射液5～10 mg調(diào)整，心率下降至50次/min則分次給予阿托品0.25 mg至心率正常。術(shù)中根據(jù)患者血壓、脈搏、尿量、出血量指導(dǎo)輸血輸液，晶膠比1︰1。需要用骨水泥進(jìn)行骨髓腔填塞的患者，在填塞前給與地塞米松10 mg靜注，預(yù)防過敏反應(yīng)，并注意血壓、心率情況。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前基礎(chǔ)值及穿刺后平臥位即時(shí)、3、5、10、15、20 min 各時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SpO2情況，記錄感覺阻滯起效時(shí)間、最高感覺平面固定時(shí)間。感覺阻滯平面用針刺皮膚痛覺消失為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組患者均成功施行聯(lián)合阻滯。腰麻用藥后1～5 min感覺阻滯起效，患者訴腿麻、痛覺減輕，最高感覺阻滯平面固定實(shí)際14～20 min。阻滯平面在T10以下45例（占82%），阻滯平面在T87例（占13%），阻滯平面在T63例（占5%）。所有患者阻滯范圍均達(dá)手術(shù)要求，有5例術(shù)中追加藥量。本組14例患者（23%）血壓均有不同程度下降，加快輸液并根據(jù)血壓下降情況給與麻黃堿治療，好轉(zhuǎn)。患者術(shù)中均不用鎮(zhèn)靜藥，無呼吸抑制發(fā)生，SpO2經(jīng)吸氧均維持在96%～99%。

3 討論

隨著年齡增長，機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能不斷發(fā)生退行性變化[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要對象為老年人，術(shù)前常合并高血壓、冠心病、肺心病、慢性支氣管炎等老年性疾病，機(jī)體代償功能欠佳，對于手術(shù)及麻醉的耐受性均明顯降低。全麻則因老年人肺功能不全，術(shù)后長期臥床易發(fā)生呼吸系統(tǒng)及血栓等并發(fā)癥，故硬膜外麻醉列為首選。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，及早擴(kuò)容[2]。腰硬聯(lián)合阻滯具有起效快、肌松好、阻滯完善、不受手術(shù)時(shí)間長短限制等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外麻醉起效慢、阻滯不全、用藥量大、易于出現(xiàn)局麻藥中毒。兩者比較腰-硬聯(lián)合阻滯則更具有優(yōu)勢。

老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇腰-硬聯(lián)合阻滯，通過本組病例觀察，有以下體會：①術(shù)前認(rèn)真訪視，做好評估，對患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)術(shù)前要調(diào)整到適宜程度，提高圍術(shù)期安全。②嚴(yán)格控制腰麻藥劑量，最大限度減少血壓、心率波動，手術(shù)范圍不夠，硬膜外腔可以再追加局麻藥，達(dá)到手術(shù)要求范圍。如果血壓下降，要加快輸液并及時(shí)給與升壓藥，以保證患者生命安全。③翻身擺體位時(shí)要注意對患者血壓、心率的影響，防止血壓、心率劇烈波動。④髖臼和髓腔內(nèi)植入骨粘合劑后，可能出現(xiàn)血壓降低、心律失常，嚴(yán)重者可致心搏驟停，因此當(dāng)填充骨粘合劑時(shí)，須注意觀察血壓和心電圖變化。為避免骨水泥植入綜合征，植入骨水泥之前收縮壓須維持90 mmHg以上，必要時(shí)用升壓藥[1]。⑤骨水泥填塞之前提高吸入氧濃度。⑥術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量及時(shí)補(bǔ)充液體及輸血，晶膠比1︰1。⑦靜脈血栓栓塞是髖關(guān)節(jié)術(shù)后致病及致死的主要原因，局部麻醉能減少深靜脈血栓及肺栓塞的并發(fā)癥，只要情況許可，可選擇硬膜外麻醉或腰麻[3]。

總之，只要術(shù)前準(zhǔn)確評估，嚴(yán)格控制腰麻藥用量和麻醉平面，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)處理問題，老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用腰硬聯(lián)合阻滯安全、經(jīng)濟(jì)，值得臨床使用。

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：801，824.

[2] 盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：654.

[3] 岳云，吳新明，羅愛倫.摩根臨床麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2009：715.