解剖型鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折體會

張鴻程 查慶林 李朝暉 李 濱

江蘇省淮安市楚州區中醫院骨科，江蘇淮安 223200

膝關節具有強大的運動功能和復雜的解剖結構，脛骨平臺骨折固定難度大，易出現感染、關節強直、創傷性關節炎等并發癥。筆者所在醫院從2007年8月開始采用解剖型鋼板治療脛骨近端粉碎性骨折36例，療效較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，其中男20例，女16例；年齡19～48歲，平均（32±8）歲。致傷原因：車禍傷25例，高處跌傷8例，其他3例，均為閉合性骨折。合并前交叉韌帶（ACL）損傷8例，半月板損傷9例，內側副韌帶（MCL）損傷4例，外側副韌帶（LCL）損傷5例。按AO分型：C1型（雙髁骨折）18例，C2型（伴有干骺端粉碎的平臺骨折）10例，C3型（內外髁及干骺端均粉碎的平臺骨折）8例。術前均給予常規牽引、消腫止痛等對癥支持治療，并且行CT三維重建和MRI檢查明確損傷情況，手術時間為傷后5～9 d。

1.2 手術方法

采用持續硬膜外麻醉，根據患者實際情況選用切口，主要有膝正中Y形、膝前外側和前內側切口。首先切開并顯露骨折部位，打開關節囊，探查關節，損傷的部分半月板可以切除，重建受損的側副韌帶，修復受傷的交叉韌帶。術中在C型臂X光機透視下進一步了解骨折損傷及移位情況，明確傷情進行骨折復位，注意盡量減少剝離骨膜，將骨折碎塊連同取下的自體髂骨一并植于骨缺損處，注意在缺損的關節面處放置髂骨的骨皮質面。以上步驟完成后，用克氏針臨時固定，借助C型臂X光機，確定關節面平整及骨折復位良好后，不需要鋼板塑形，選用相應的內側或外側解剖鋼板，貼附于對應位置，依次進行鉆孔、攻絲、測深、擰入螺釘等操作。最后，在C型臂X光機下再次確定骨折復位良好及關節面平整情況。沖洗手術創面，鋼板周圍及膝關節腔分別放置引流管1根，縫合切口。

1.3 術后處理

術后囑患者抬高患肢，常規抗炎補液、止血鎮痛等對癥支持治療，根據患者情況術后24～36 h拔出引流管。視骨折穩定情況是否給予石膏固定：骨折不穩定有石膏固定者4～5周后拆除石膏，開始行功能鍛煉，活動范圍0°（伸）～60°（屈）；骨折穩定者術后3～4 d即可開始功能鍛煉，注意活動時應循序漸進，避免再損傷。所有患者均在術后復查X線片顯示骨折線模糊后開始逐步負重。隨訪時間為術后1、4、8、12周及半年、1年、2年，門診復查攝X線片，根據檢查結果酌情調整負重時間及活動量大小。

2 結果

本組患者術后均獲隨訪，隨訪12個月～2.5年，平均（16±1）個月。術后切口均無感染，均為Ⅰ期愈合，全部患者獲骨性愈合，無骨折愈合延遲或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不連等并發癥出現。膝關節功能按Rasmussen[1]評分標準，優25例（69.4%），良8例（22.2%），可3例（8.4%），總優良率為91.6%。

3 討論

脛骨平臺骨折多由暴力損傷引起，高能量損傷常導致脛骨平臺粉碎性骨折，關節面遭受破壞嚴重，干骺端骨質碎裂程度高，關節內結構也常同時受到損傷，治療難度大[2]。由于脛骨上端為松質骨，加上膝關節本身的承重作用，脛骨平臺骨折后易出現局部壓縮，表現為骨質缺損，若按照傳統手術方法單純應用松質骨螺釘、骨栓固定，在稍有外力作用的情況下易再次發生撕裂或骨質塌陷，不能達到預期手術效果。所以，臨床上常采用可靠的自體或異體植骨，通常優先選取整塊帶有三面骨皮質的自體髂骨，它不會因擠壓而出現壓縮，具有一定的支撐作用，可替代關節面的缺損處，有效避免骨折處因骨質填充不足而再次出現塌陷，另外還可防止骨不連的出現[3]。

解剖型脛骨平臺鋼板優點在于雖然薄但具有內固定所需的強度，可靠固定，尤其對干骺端及合并骨干骨折的復位與固定生理穩定性突出，關節面骨骼外形與之匹配度好，二者能很好貼附，骨折易于固定且不易變形[4]，另外，手術時也不用折彎塑形，應用較方便且節約時間。本組總體優良率為91.6%，但應嚴格掌握適應證，充分術前準備，術中仔細操作，功能康復鍛煉循予漸進，綜上，本法療效確切，具有固定牢靠、膝關節功能恢復良好、可早期活動、并發癥少的優點。

[1] Gosling T,Sehandelmaier P,Muller M,et al.Single laterallocked crew plating of bicondylar tibial plateau f ractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439:207.

[2] 楊健，崔道然，朱新輝.雙解剖鋼板固定治療復雜脛骨骨折19例臨床分析[J].南通大學學報（醫學版），2007，27（5）：427-428.

[3] 羅從風，陳云豐，等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2008，24（6）：326-329.

[4] 校佰平，王曉峰.脛骨平臺骨折的手術治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20（1）：29.