機械通氣在重癥手足口病中的護理

王會芳

河北省保定市兒童醫院內一科，河北保定 071000

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病。多發生于3歲以下學齡前兒童，重癥病例發病時間1～5 d出現腦膜炎、腦炎、肺水腫循環障礙，病情兇險，發病迅速，病死率高。2008年4月～2010年10月筆者所在科室收治重癥手足口病機械通氣患者66例，合并肺出血死亡6例。

手足口病患者強調早期氣管插管應用機械通氣尤其是呼吸末正壓（PEEP）對減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血發展，改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。機械通氣指征：持續高熱不退，精神差，易驚，肢體無力。呼吸急促、減慢或節律不整，安靜狀態下呼吸頻率超過30～40次/min；氣道分泌物成淡紅色或血性，或嘔吐物內有淡紅色內容物，短期內肺部出現濕羅音；胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；脈搏容積血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降；頻繁抽搐伴深度昏迷；面色蒼白、出冷汗、皮膚花紋、指趾末端發涼、紫紺、心率增快＞140～150次/min、血糖升高、血壓升高或持續血壓降低，應及早行機械通氣。現將機械通氣后護理體會報道如下。

1 氣管插管的護理

1.1 確定氣管插管的位置

護士應和醫生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診兩肺呼吸音，觀察雙側胸廓起伏是否一致，如果左側呼吸音低或聽不到提示插管滑入右側支氣管，或頂在氣管隆突上方影響通氣換氣，插管過深應通過胸部X線檢查確定并調整氣管導管的位置，用紅筆在中切牙處做好標記，或記錄氣管插管在中切牙外露長度，經常核對，詳細記錄，嚴格交接班[1]。

1.2 正確固定

固定插管的膠布松緊適度，以能伸進小指為宜。置沙袋固定頭部，對躁動患兒要用約束帶約束四肢，防止躁動將氣管插管拔出。使用鎮靜劑，使患兒安靜易于耐受；保持插管在正確的位置不至于由于躁動損傷氣管黏膜，減少支氣管的喉頭水腫，咪唑安定0.1～0.3 mg/（kg·h）持續泵點。或防止插管脫出。

1.3 體位護理

氣管插管的患兒頭部的位置應相對固定，患兒頭后伸仰臥位，頸肩部墊一軟枕減輕不適。如病情允許經常變換體位，防止導管長時間壓迫氣管黏膜所致損傷。但手足口病機械通氣患兒不應頻繁搬動以免引起或加重肺水腫，肺出血。

1.4 氣囊的護理

充氣套囊在插管前端作充氣或排氣用。氣囊壓力是決定出現氣管黏膜壓迫性損傷的主要因素，壓力過高會阻斷氣管黏膜血流引起黏膜受壓水腫，嚴重者可至潰瘍出血。壓力過低不能有效封閉氣囊與氣管間的空隙。應調整套囊壓力至有效封閉氣道間歇的最小壓力。有肺水腫、肺出血患兒避免頻繁放氣，防止氣道壓力減低，要每4～6小時放氣1次，1～2 min/次。放氣前先抽盡口鼻咽部的分泌物，以防痰液進入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂養后1～2 h對氣囊放氣。

1.5 保證呼吸道暢通

氣道濕化，方法可采用呼吸機濕化裝置，吸入氣體以32℃～35℃為宜，最高不超過40℃[2]（濕化液只能是蒸餾水），以免燙傷；也可向插管內直接滴注生理鹽水，確保呼吸道有效濕化。手足口病患兒避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，又要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導致氣管內吸痰，應正確掌握吸痰時機，如聽診可聞及痰鳴音，氣道阻力升高，SpO2（60～80 mmHg）下降，口周發紺、煩躁等缺氧現象，應及時拍背吸痰。拍背時力度適宜，不可用力過猛，右側臥位利于左肺痰液引出，左側臥位利于右肺痰液引流，吸痰前需用復蘇囊加壓給氧數分鐘，以提高肺泡的儲氧量，提高患兒對缺氧的耐受性，緩解吸痰時缺氧。吸痰時在氣管內注入生理鹽水2～3 mL，以稀釋痰液，嚴格執行無菌操作，戴無菌手套。氣管內吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外應有明顯標志，選擇多側孔透明硅膠管，大小軟硬度適宜，直徑為氣管插管直徑的1/2，調節好負壓，壓力應不超過0.04 Mpa。如負壓過大，可損傷氣管黏膜；時間過長，可將肺泡內的氣體吸凈，使遠端肺泡閉合，造成人為的肺不張。吸痰動作輕柔、迅速、操作準確，插入吸痰管特別注意無菌，有“視氣管插管如血管”之稱。插入吸痰管遇阻力略上提后加負壓，或患兒出現咳嗽反射（如不順利遇阻力應分析原因，不可粗暴盲插）。邊上提邊旋轉邊吸引吸盡痰液。進管速度快于出管速度，吸引時間不超過10～15 s，如遇到分泌物黏稠可向插管內注入生理鹽水1～2 mL以稀釋痰液，吸痰后應清潔口腔、鼻咽腔，防止分泌物墜積引發肺部感染，進行肺部聽診，如吸痰過程中出現心律失常，紫紺，血氧飽和度變化應立即停止吸痰，記錄痰液性狀、顏色、量及吸痰效果，并簽名。定期對分泌物進行培養[3]。

1.6 撤機

自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；氧合指數＞300 mmHg，胸片好轉；意識狀態好轉；循環穩定；無其他威脅生命的并發癥考慮撤機。做好患兒家長的思想工作，減輕恐懼心理。拔管前4 h停用鎮靜藥鼻飼，拔管前30 min靜脈注射地塞米松，充分吸凈氣道內分泌物、胃內空氣及胃液，防止拔管時胃內容物返流患兒誤吸，繼發感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患兒頭部，另1人抽空套囊內空氣，松開固定插管的膠布，迅速將插管拔出，拔出后30 min復查血氣分析4～6 h給予流質[4]。

2 氣管插管常見并發癥的護理

2.1 呼吸機相關性肺炎

由于危重患兒免疫力低下，咳嗽功能減弱或消失，吸入氣體未經濕化，人工氣道直接向外開放，吸痰時污染，吸痰不徹底、未變換體位，呼吸機管道內冷凝水流向濕化器或患者氣道。護理患兒嚴格無菌操作，病室清潔干凈，減少探視人員，呼吸機管道及時消毒，吸痰管每次更換。本組患兒無呼吸機相關性肺炎的發生。

2.2 窒息可由堵管與脫管引起

2.2.1 堵管常見原因 有痰痂、血痂或嘔吐物堵塞氣管插管，也可因導管位置不當，導管折疊，壓扁；頭頸扭曲，過度后仰可導致斜口貼向氣管壁。

2.2.2 脫管原因 呼吸機管道與管道之間，與導管之間，管道與濕化器之間發生脫管。氣管插管插入太淺，患兒與呼吸道管道移動，插管膠布被分泌物浸濕固定不牢，咳嗽、煩躁、翻身不注意，導管脫出，表現為呼吸機提示氣道壓升高，患兒突然出現面色青紫，指趾末端紫紺，氣道發出聲音，自主呼吸增強。聽診兩側，呼吸音不一樣。護士應密切觀察及時發現，每班護士仔細檢查各個接頭，固定氣管插管的膠布是否牢靠，檢查導管深度有改變。發現改變及時將插管復位，固定牢靠[5]。

2.3 拔管后并發癥

2.3.1 喉梗阻或喉頭水腫 表現為吸氣性喉鳴或呼氣性呼吸困難，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，嚴重時有缺氧現象。應立即托起下頜給予面罩吸氧或激素泵吸。多數患兒撤機后均應給予普米泵吸1次/h，減輕喉頭水腫。癥狀緩解后延長泵吸時間。

2.3.2 咽痛 常伴有聲音嘶啞和喉部異物感，給予霧化吸入治療，囑患兒多飲水消除不適感。

撤機后應嚴密觀察病情變化，積極治療原發疾病，促進患兒早期康復。

[1]郭加強，吳清清.心臟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：97.

[2] 王保衛.實用呼吸機治療學[M].北京：人民衛生出版社，1994：137.

[3] 崔霞，李慶方.重癥手足口病患兒機械通氣并發上消化道出血的觀察[J].齊魯護理雜志，2009，15（11）：122-123.

[4] 程紀文.重癥手足口病患兒30例心理護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（11）：97-98.

[5] 趙文穎，劉學英.循證護理在重癥手足口病患兒治療中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（16）：153-154.