輸尿管鏡下鈥激光碎石術并發癥的防治及護理進展

梁志遠

輸尿管鏡下鈥激光碎石術并發癥的防治及護理進展

梁志遠

輸尿管鏡下碎石術是治療輸尿管中、下段結石的首選治療方法，在處理一部分輸尿管上段嵌頓結石時，輸尿管鏡下鈥激光碎石術也有獨特的優勢［1］。但由于輸尿管行程長且有彎曲，管腔細小，存在3個生理性狹窄，且輸尿管鏡大多為硬性或半硬性，初學者施行手術時可能會遇到一定的困難，容易引起并發癥，可導致輸尿管鏡下碎石失敗［2］。國外文獻報道輸尿管鏡碎石術并發癥發生率為5% ～14%，并多發生在此項技術實施早期［3］。并發癥中最嚴重的是輸尿管黏膜長段剝脫，管腔狹窄閉鎖，最終因慢性梗阻導致腎臟積水無功能而被迫切腎，其發生率為2% ～8%［4，5］。常見的近期并發癥有:①術中結石移位或殘留。②輸尿管穿孔。③輸尿管黏膜撕脫。④術后腎絞痛。⑤術后大出血。⑥術后感染等。現將其并發癥發生原因及護理進展作一綜述。

1 術中結石移位或返腎

多見于輸尿管上段結石。在手術操作過程中導絲插入過深、灌注壓過高、鈥激光碎石過程中光纖操作不當均可導致結石移位;此外，結石的大小也會影響術中結石移位或返腎率。龐自力等發現輸尿管鏡鈥激光碎石術對結石直徑＞1 cm的輸尿管結石療效明顯優于體外震波碎石;但對于直徑＜1 cm的輸尿管結石時，輸尿管鏡鈥激光碎石術與體外震波碎石術差異無統計學意義，而且前者有一定的并發癥，后者無明顯并發癥［6］。手術中為了減少此類并發癥的發生，在手術操作上，要注意以下幾點:①小功率、蟲蝕狀碎石，注意把結石與息肉或輸尿管黏膜粘連的部位放到最后處理;②應用較細的200 μm光纖比550 μm光纖碎石，盡量將導絲、輸尿管導管向上插入，跨越結石位置，壓住結石使結石不易滑動，然后再行鈥激光碎石術，碎石成功率更高;③患者頭高臀低斜坡15°截石位或抬高手術床頭部使結石不易上移;④在視野較清晰的情況下，盡量減低灌注液的流速及流量，如碎石時視野清楚可不沖洗;如結石有上移，可用注射器從鏡體排水口輕輕吸引，或可使結石下移。如果結石已經上移入腎盂，可以留置雙J管后改行ESWL治療作為補救措施［7］。

2 術中結石殘留

引起結石殘留的原因有:①由于沖水壓力過大或結石表面光滑，位置易發生改變而使結石進入腎盂;②結石直徑大于1.5 cm，且密度較高，鈥激光碎石術后碎石片仍較大，結石排出輸尿管較困難;③鈥激光碎石由于光纖細，操作時視野清晰，且無沖擊力，結石沖入腎盂的發生率較低。結石殘留防治方法:術中在輸尿管鏡進入輸尿管后應減小沖水壓力，以能保持視野清晰的最低水壓進鏡，防止結石進入腎盂，碎石時盡可能將結石均勻擊碎，對于殘留結石，于輸尿管內留置雙J管后行ESWL治療，若ESWL冶療法效果不好，可考慮再次行輸尿管鏡碎石取石術。

3 術中輸尿管穿孔

輸尿管穿孔是輸尿管鏡鈥激光碎石術中較嚴重的并發癥，多發生于初學階段，其發生率為4% ～17%［8］。常見原因有:①進入壁內段時，由于鏡體與輸尿管開口成角，視野小、不清楚，強行入鏡導致損傷穿孔(多為初學階段，操作不熟練所致);②強行通過輸尿管狹窄處;③結石被息肉包裹，同時伴有出血，視野不清，強行置入輸尿管鏡;④結石嵌頓部位輸尿管炎癥明顯，局部管壁脆性高，盲目碎石，結石雖被擊碎，同時也將輸尿管壁擊穿。因此，輸尿管鏡操作時動作要輕柔，尤其在遇到輸尿管扭曲或狹窄時，仔細耐心調整角度，認真觀察管腔情況，輕柔進鏡，進退結合，切勿盲目進鏡。放置安全導絲是關鍵，始終要保證導絲在視野范圍之內。進入壁內段時，鏡尖向內旋轉前后抖動法入鏡，較易插入且視野清楚，可避免用力向下壓的入鏡方法損傷壁內段黏膜甚至穿孔。若開口較小，使用“雙導絲法”，可增加另一根導絲，方便挑起開口，這樣就不易造成損傷。一旦發生穿孔立即停止手術，同時視患者的心理承受能力做好告知解釋工作。多數患者可采取保守治療，其措施包括留置雙J管和導尿管以達到尿液引流目的，術后重點保持引流通暢，避免膀胱的壓力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染，觀察腰部有無疼痛、壓痛及局部隆起等不適癥狀，必要時行B超檢查以判斷有無尿外滲情況。血壓平穩后改半臥位，以利滲出液吸收，鼓勵早期下床活動。腹脹腹痛明顯者應暫禁食，癥狀緩解后逐漸進食適當增加營養促進恢復［9］。

4 輸尿管黏膜撕脫或斷裂

是輸尿管鏡術中一種十分嚴重的并發癥。出現原因是輸尿管管腔較細，進鏡時較困難仍強行推進，退鏡時將輸尿管牽拉撕脫。插輸尿管鏡時如發現輸尿管腔較細或輸尿管痙攣，應試探性向上插鏡，緩慢推進并常退鏡體會阻力大小。如進退阻力均在加大應停止進鏡，終止手術，以免造成嚴重后果。護理措施:遵醫囑調節碎石氣壓，注意觀察灌注瓶中液體容量，保持灌注液不間斷，避免氣泡吸入而影響窺鏡視野，并根據要求隨時調節流量，注意灌注液壓力不可太大，否則會導致黏膜水腫更明顯，尋找管口更加困難;術中遇到輸尿管水腫，應耐心尋找管口，不要急于進鏡，進鏡時切忌力暴強行推進，牽拉輸尿管造成撕脫［10］。退鏡時感到阻力太大，難以拔出，注意插入導管引流腎內液體，減少腎內壓力，充分麻醉及鎮痛，在留置導絲基礎上退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體;若確實難以拔出應中轉開放手術［11］。

5 術后腎絞痛

輸尿管鏡鈥激光碎石術在治療輸尿管結石時由于較高的灌注壓造成腎實質返流，引起腎包膜的張力增高，或殘留結石、血凝塊，留置雙J管等刺激輸尿管痙攣均可引起術后腎絞痛。若患者術后出現腎絞痛，在積極對癥處理的同時，應考慮進行KUB或B超檢查:一方面了解是否有結石、血凝塊殘留或雙J管位置不當的情況;另一方面了解是否有梗阻，若發現異常應及時行相關檢查，并對癥處理。

6 術后膀胱痙攣

表現為陣發性下腹部脹痛不適、頻發尿意、導尿管周圍漏尿。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調整體位、膀胱區熱敷，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置或將球囊導尿管球囊內注水減至5～8 ml。對于出現突發而嚴重的膀胱痙攣應及時報告醫生，行KUB檢查雙J管位置。雙J管若完全滑脫于膀胱內應通過膀胱鏡取出或重新置入輸尿管中［12］。

7 術后大出血

主要在輸尿管鏡操作過程中擦傷輸尿管黏膜引起，特別在處理結石合并息肉時，周圍炎癥水腫，鉗夾息肉容易引起出血，同時還有雙J管異物刺激反應，加之患者凝血功能異常，易出現出血。防治及護理對策:加強護患溝通，友善和好的溝通能取得患者的信任，減輕焦慮，向患者說明正常情況下術后可出現不同程度的血尿，多于術后2～3 d可自行消失，一般不需特殊處理。術后動態觀察尿量、尿液顏色及血尿與活動的關系，如發現尿液較紅或量較多時，及時報告醫生，應囑患者臥床休息，遵醫囑及時給予止血劑;鼓勵患者多飲水或適當增加輸液量，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時行膀胱沖洗;如尿液持續呈鮮紅色伴有血壓下降提示有出血，應立即報告醫生及時理處理［13］。

8 術后感染

其原因主要有:①術前存在的尿路感染未控制;需行輸尿管鏡術診療的患者都有不同程度的尿路梗阻，梗阻常伴有感染，結石作為異物促進感染的發生、病菌的侵入和繁殖;尿液積滯及局部抵抗力減弱，均增加了感染的機會，在未去除結石前感染容易反復發作;所以應重視圍手術期尿路感染的控制。②術中損傷輸尿管，導致尿外滲，破壞了生理屏障容易導致感染。③術中液體灌注壓力過高，導致返流性感染;術中為保持視野清晰，常采用高壓水灌注沖洗和擴張輸尿管，導致腎小管、淋巴管、小靜脈、腎竇部返流，病原微生物入血，造成感染［14］。④術后引流不暢，尿路梗阻。防治及護理對策:要注意觀察患者體溫變化，有無膀胱刺激征或腎盂腎炎癥狀，尿道口有無膿性分泌物。如果感染，體溫＞39℃，腎區疼痛，血常規白細胞升高，除按高熱常規護理外，主要采取加強會陰部護理，鼓勵患者多飲水，每天保持尿量＞2000 ml;保證尿管通暢，沖洗導尿管時嚴格無菌操作;患者下床活動時引流袋應低于恥骨聯合，指導患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染［15］;在術前應用對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素對預防術后感染亦很重要，及時行中段尿培養及藥敏試驗，使用敏感抗生素抗感染治療。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術處理輸尿管結石具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，正確、熟練的使用器械和密切護理配合是手術取得成功、減少并發癥和提高結石取盡率的保證。

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