顱內動脈瘤的顯微手術治療分析

劉海玉

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid SAH)最常見的病因，病死率、致殘率均較高。本文對近年來手術治療的90例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，男70例，女20例，年齡27～72歲，病程1～31 d。均以自發性蛛網膜下腔出血起病，表現為頭痛，惡心嘔吐，明顯的腦膜刺激征。不同程度的意識障礙65例，動眼神經麻痹41例，肢體偏癱15例。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級19例，Ⅱ級64例，Ⅲ級2例，Ⅳ級5例。本組90例患者均行CT掃描表現為自發性蛛網膜下腔出血。其中基底池及鞍上池出血65例，縱裂出血10例，腦內血腫15例;其中67例行急診3D-CTA檢查確診，10例行MRA檢查確診，13例先行3D-CTA檢查可疑后，再行DSA檢查而確診。

1.2 動脈瘤部位和大小 后交通動脈瘤55例，前交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤15例。動脈瘤大小:10～15 mm 45例，15～25 mm 35例，＞25 mm 7例，3例為寬頸動脈瘤。

1.3 手術方法 均采用翼點入路，在氣管插管全麻控制血壓下進行。在顯微鏡下解剖外側裂池放出腦脊液。然后繼續解剖視交叉池;頸動脈池;終板池等。充分釋放腦脊液，讓腦組織回縮。解剖出載瘤動脈及動脈瘤。由于瘤周的血管解剖復雜，因此找到動脈瘤后必須仔細解剖周圍的血管、神經，在瘤頸暴露清晰的情況下予以夾閉。

2 結果

按良好(出院時除動眼神經癱未恢復外沒有其他神經功能障礙，生活能自理)，輕殘(生活能自理但遺留神經系統癥狀體征)，重殘(生活不能自理)和死亡分為4級。以出院時情況為準，良好75例，輕殘7例，重殘5例，死亡3例。

3 討論

3.1 手術時機 顱內出血急性期者，雖然出血和腦水腫增加了手術暴露的難度，但不是手術的絕對禁忌證。術前常規行腰大池引流，術中過度通氣或用甘露醇，多能使顱壓下降，再配合充分解剖腦池放出腦脊液，可順利暴露動脈瘤。對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者盡可能在蛛網膜下腔出血后3 d內手術，此類患者盡早手術可避免再破裂;Ⅲ～Ⅳ級的患者在入院后在數小時或1～3 d內病情明顯好轉者，應及時手術，可以獲得良好的療效。3 d后特別是1～2周后仍無改善者，預后不良，不易選擇手術［1］。

3.2 手術處理 顯微外科手術目的在于微侵襲、低損傷。采取翼點入路，能得到一個短而直的視線。同時磨平蝶骨嵴，術中依次銳性解剖外側裂池;視交叉池;頸內動脈池;終板池等。充分釋放腦脊液;回縮腦組織，更好地暴露術野。避免過分牽拉腦組織而引起動脈瘤破裂和腦組織的牽拉傷，造成術后腦水腫;仔細分離暴露整個動脈瘤頸部是手術成功的關鍵。術中采取逆行分離的方法暴露動脈瘤，即載瘤動脈近端-遠端-動脈瘤頸部。松解了蛛網膜條索對腦組織的牽拉，一旦動脈瘤破裂出血，又可放置臨時動脈瘤夾阻斷血流。

3.3 術中動脈瘤破裂及處理 為避免術中動脈瘤破裂出血:麻醉誘導期保持血壓平穩，分離和夾閉時控制性低血壓是防止和處理破裂的主要措施;對于伴有顱內血腫的動脈瘤不要急于清除，否則會造成動脈瘤破裂，對于血腫較大者可部分清除;在暴露瘤頸之前應分離出近端的頸內動脈，已備臨時阻斷之用，臨時阻斷時間勿過長(10 min以內);術中常規準備兩套吸引器，遇到大出血時可從容應對，一個吸除積血，一個尋找出血部位，找到出血部位后，可用棉片放于破口處，以免負壓加大破口，嚴禁以各種方法盲目壓迫破口，使血液流向腦底深處的腦池加重腦損傷。

3.4 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣造成腦缺血而引起術后多發性腦梗死的發生。術前常規腰穿置管引流血性腦脊液;術中分離載瘤動脈時盡量減少對其的干擾;手術時，盡可能清除腦池內積血。動脈瘤夾閉后用尼莫同注射液沖洗術腔和腦池或用罌粟堿棉片貼敷載瘤血管［2］。本組無一例因腦血管痙攣而發生嚴重并發癥。

3.5 動眼神經麻痹 動眼神經麻痹是后交通動脈瘤常見的臨床表現，受壓時間越長，其功能越難以恢復。對于由后交通動脈瘤引起的動眼神經麻痹患者，早期明確診斷及早手術治療，對術后神經功能恢復極為重要［3］。

總之，顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血最常見的病因，病死率、致殘率均較高，顯微外科手術目的在于微侵襲、低損傷，精細的手術操作是患者康復的關鍵。

［1］Ragonivic Z，Pavilicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion.Vojnosanit Pregl，2002，59(2):125.

［2］張世明.顯微外科手術治療前交通動脈瘤60例報告.中華神經外科雜志，2007，23(12):910.

［3］劉相軫.開顱手術夾閉顱內多發動脈瘤的方法與療效分析.中國腦血管病雜志，2005，2(12):539.