妊高癥合并腦出血11例診治分析

許建新 張斌 孫玉平 孟少華 許新強

妊高癥合并腦出血11例診治分析

許建新 張斌 孫玉平 孟少華 許新強

腦出血是指腦實質內血管破裂引起的，出血的原因很多，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，而妊高癥引起的腦出血病情更兇險、死亡率更高，極易造成母嬰死亡。尤其未終止妊娠前、子癇未能控制、腦出血隨時都有加重的可能，而子癇抽搐與腦出血昏迷又不易鑒別，若診治不及時，易危害母嬰健康。故診斷，治療腦出血是降低母嬰并發癥及死亡的關鍵。現把我院2001～2010年收治的11例妊高癥并發腦出血分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選自2001-2010年，我科收治孕產婦腦出血11例，8例在產前發病，3例在產后發病，產婦死亡3例，均為產后死亡，開顱手術7例，剖宮手術8例。新生兒全部存活。

1.2 發病與孕周和分娩的關系孕28～32周發病1例，孕33～36周3例，孕37周以上7例。顯示妊高癥合并腦出血的幾率隨著孕周的增加而顯著增高。

1.3 發病年齡年齡最小24歲，最大45歲，平均30.6歲，其中24～30歲4例，30歲以上7例。初產婦5例，經產婦6例。

1.4 分娩方式與子癇的關系自然分娩患者3例產后腦出血。8例產前腦出血患者發病后實行剖宮產中止妊娠。產前子癇6例，產時2例，產后3例。11例腦出血中，產前抽搐2次以上3例，3例抽搐1次;產后抽搐持續狀態1例，3例產后抽搐1次。

1.5 臨床表現

1.5.1 血壓妊高癥并發腦血管病以高血壓癥狀最為明顯，所有患者均有不同程度高血壓135～220 mm Hg/(90～130) mm Hg，11例腦出血225/130 mm Hg以上4例。

1.5.2 水腫Ⅲ度水腫5例，Ⅲ～Ⅳ度水腫6例。

1.5.3 尿蛋白尿蛋白均在(++)以上。

1.5.4 神經系統癥狀本組患者突然出現頭痛、惡心及嘔吐癥狀，很快出現意識障礙7例，瞳孔散大4例，偏癱、偏身感覺障礙5例，偏盲1例，大小便失禁3例。

1.5.5 輔助檢查11例腦出血CT檢查蛛網膜下腔出血1例，丘腦出血并破入腦室2例，基底節出血6例，皮質下出血2例。出血量在20～120 ml。

1.5.6 預后11例腦出血患者中7例來院時深昏迷，GCS 3分2例，GCS 4～8分5例;4例中度昏迷。7例腦出血者施行開顱血腫清除術，其中6例在剖宮產終止妊娠后施行。腦出血患者中中度病殘3例，重度病殘4例，植物生存1例，死亡3例。所有新生兒均存活。

2 討論

2.1誘因妊高征并發腦出血是較少見危重的并發癥，但死亡率甚高，常是妊高征死亡的主要原因之一。妊娠、產褥期的急性腦血管疾患可以是缺血性或出血性病變，妊娠、產褥期常有激素、血液成分改變及血容量的增加等，而妊高癥的基本病理改變是全身小動脈痙攣，這些都給腦血管疾病的發生提供了病理生理基礎，引起血管外周阻力增加、心臟排血量減少，使組織供血量不足、缺血、缺氧、水腫，血管內皮損傷，血管收縮因子內皮素、血栓素、血管舒張因子前列環和氧化氮比例失衡，收縮因子高于舒張因子導致血管痙攣性收縮加劇，腦血管自身的調節功能喪失，如出現子癇抽搐或產時屏氣可使腦血管缺血、缺氧而發生缺血性腦出血及腦血管破裂，引起腦出血。妊高征患者的腦內小動脈痙攣缺血使其脆性增加，多在情緒激動或臨產時血壓驟然上升，宮縮時用力屏氣使病變的小動脈破裂出血，大腦半球因出血和水腫，體積增大，向外移位影響顱內血液和腦脊液的循環，加重腦水腫，并可導致腦疝形成和繼發性腦干出血，血壓升高，子癇的抽搐發生是腦出血和蛛網膜下腔出血的誘發因素。妊高癥并發腦出血呈急性發作，患者突然劇烈頭痛，噴射性嘔吐，出現癲癇大發作或癲癇持續狀態，于數分鐘后陷入昏迷，血壓急劇上升至200/110 mm Hg以上，脈搏變慢，潮式呼吸，瞳孔一側逐漸散大，本組有6例出現此臨床特點。

2.2 診斷和治療一般來說，妊高癥并發腦出血，多發生在妊娠晚期，第二產程用力是其誘發因素，雖發病率低但母嬰死亡率高，筆者認為:治療的關鍵在于預防和早期診斷。故對初產婦、特別是農村、外地孕婦應加強孕期產前保健檢查，注意血壓、尿蛋白的變化，有無子癇發作前驅癥狀。強調宣傳孕期檢查的重要性，若血壓升高至140～150/100～110 mm Hg，應收住院監測、治療。對重度妊高癥患者應給予有效解痙藥物，在解痙的基礎上擴容治療，同時給口服降壓藥物有利于預防腦血管意外發生。如病情不見好轉，出現神經系統癥狀，應疑有腦血管意外可能。及時請神內、神外醫師會診，作頭部CT掃描。妊高癥合并腦出血者，常出現顱內壓增高及高血壓，應予利尿脫水降低顱內壓。血壓過高及波動大者容易繼續出血，降壓時最好降至比基礎血壓稍高或相當的水平，不宜過低，不宜使用強力交感神經阻滯劑，因血壓過低可使腦供血不足，且可影響胎盤血循環，對胎兒不利。大腦半球腦出血血腫量達30 ml以上者，腦受壓明顯或腦疝早期者，應及時在解痙、降壓、脫水治療下終止妊娠，一般不采取陰道分娩，而應采用剖宮產術，隨后即行開顱清除血腫，及時手術常可解除腦組織受壓，切斷腦水腫發生、發展的惡性循環，對搶救生命及爭取神經功能恢復是極其關鍵的措施。一經確診，應盡快控制子癇抽搐，采取剖宮產或陰道助產及時終止妊娠，腦出血量＞30 ml即行開顱清除腦內血腫，降低顱內壓，解除腦組織受壓，阻止腦水腫、腦疝發生［1］。否則可能因未能有效控制子癇而加重了顱內出血，而顱內壓升高又促使血壓升高導致惡性循環，及并發癥發生而死亡［2］。11例腦出血患者中7例經外科治療，其中兩例死亡，均以腦出血量較大，來院時已雙瞳散大，術后病情無改善，術后第幾日內死亡。所幸全部患者均能及時行剖宮產終止妊娠，使新生兒得以救治。故做好預防工作，早期診斷治療是預防和減小腦血管意外死亡的關鍵［3］。

［1］劉維清，等.妊高癥合并腦血管病.中華婦產科雜志，199，3，28 (1)．

［2］王德清，等.妊娠高血壓綜合征與猝死.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(5):258-260．

［3］徐曉雁.妊高癥并發腦血管意外3例.實用婦產科雜志，1996，12(4)．

463200河南省確山縣人民醫院神經外科