預防食管胃吻合口瘺的護理措施

王三鳳

預防食管胃吻合口瘺的護理措施

王三鳳

食管胃吻合口瘺是食管賁門癌切除術后的嚴重并發癥。國內報道吻合口瘺的發生率為3%～5%，其中病死率約50%。為降低吻合口瘺的發生率，我們對2006年以來我院20例食管賁門癌手術使用吻合器的患者加強了手術前后的預防性護理，取得了良好的效果，現將護理措施總結如下。

1 臨床資料

本組手術病例20例，男性17例，女性3例，年齡52～68歲。食管癌均經左胸入路弓上吻合，賁門癌均為左側胸腹聯合切口弓下吻合，全部病例使用吻合器吻合，術后無一例吻合口瘺發生。

2 術前護理

患者有營養不良、糖尿病及食管賁門梗阻嚴重，是發生吻合口瘺的高危因素，針對發生食管胃吻合口瘺的非手術因素，根據年齡、性別、全身狀況、并存病等，對患者進行詳細的評估，充分體現個性化護理，制定相應的預防護理措施。

2.1 改善患者營養狀況，提高機體修復能力對于營養狀況良好的患者，術前做好營養的補給，每天給予蛋白質80～100 g，其中優質蛋白占50%以上，脂肪70～80 g/d，充足的碳水化合物400～500 g/d，多食用含維生素豐富的食物。對于消瘦營養狀況差的患者，要了解有無電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等，必要時遵醫囑給予輸液、靜脈營養，適當給予輸血、補充蛋白質，以糾正貧血和低蛋白血癥。

2.2 控制高血糖，防治低血糖反應糖尿病患者胃排空延緩，血糖過高致纖維母細胞功能降低，低血糖會使組織損傷，這些都會影響吻合口愈合，易致吻合口瘺。本組病例入院常規檢查空腹血糖，合并糖尿病者2例，入院查空腹血糖在8.8～12.1 mmol/L，餐后血糖在10.4～16.2 mmol/L。首先制定詳細的糖尿病飲食譜，并監督患者嚴格執行，遵醫囑督促患者按時口服降糖藥，術前3 d改用靜脈滴注胰島素，使用過程中定時監測血糖，隨時調整滴速。本組患者術前血糖均控制在理想范圍。

2.3 消化道的減菌措施手術后吻合口處的黏膜屏障功能破壞，細菌容易侵入，引起局部感染、糜爛、小潰瘍，輕者愈合延遲，纖維組織增生，形成瘢痕，引起吻合口狹窄，重者則不能愈合，發生吻合口瘺。為此，我們采取了以下措施減少細菌污染，減輕組織損傷，為吻合區創造良好的愈合環境。

2.3.1 口腔護理評估患者有無口腔內感染，指導患者正確刷牙，常用漱口液漱口，有口腔內感染者對癥處理。

2.3.2 沖洗食管術前常規餐后口服5%高滲鹽水，每次30 ml，嚴重梗阻患者術前3 d禁食，每日用5%高滲鹽水有效沖洗食管2次，術晨沖洗1次。

2.3.3 留置胃管采取快速插管法，用紗布沾石蠟油包住胃管前端以拋物線方向沿鼻道內側壁插入，當胃管插入10～12 cm達咽喉部時，快速將胃管送入胃內，這樣容易獲得插管成功，可減少反復插管對消化道的損傷和污染。

3 術后觀察及護理

3.1 有效的胃腸引流手術后抗反流的括約肌被破壞，再加上吸氣時的負壓作用，使胃液甚至膽汁、小腸液等反流入食管，引起反流性炎癥，影響吻合口愈合。因此有效的胃腸減壓，可防止殘胃擴張，減少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周圍感染，有利于吻合口愈合。我們使用了負壓引流器，嚴密觀察引流液的性質和量，做好記錄，在術后48 h每隔30 min用注射器緩慢抽吸1次，確保胃管通暢，無血塊堵塞，保證持續有效的負壓引流。

3.2 發熱的觀察術后一周內常規進行體溫監測每日4次，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，發現有突然發熱、發熱不退或退而又升、白細胞升高、脈搏加快的情況應考慮是否有吻合口瘺，可早期采取積極的治療措施。本組病例術后1～3 d體溫在37.5～37.9℃，屬于術后吸收熱，2例出現肺部感染，在術后3～10 d內體溫波動在37.8～39.2℃，經積極的抗感染治療后體溫恢復正常。

3.3 胸管的護理術后胸腔內感染、肺不張、胸腔積液可引起吻合口瘺。我們術后保證胸管通暢，防止胸腔積液存留，及時更換引流瓶，防止逆行感染，每30 min擠壓引流管一次，防止阻塞。密切觀察引流液的量、顏色、性質、有無胃腸液的成分，當引流量大于200 ml/h，觀察有無突發的呼吸急促、劇烈胸背部疼痛、不能平臥、吸氧后不能緩解、呼吸音減弱等，警惕發生胸內吻合口瘺。術后鼓勵患者咳嗽，協助排痰，防止肺不張、胸腔感染。

3.4 飲食指導術后過早進食、堅硬食物或食團過大均可誘發或導致吻合口瘺的發生。本組病例嚴格按照清流食、流食、半流食、普食循序漸進，認真做好飲食指導。術后8～10 d開始進食，第1、2日進清流食每次50～100 ml，囑患者小口慢咽，患者無如何不適后可進流食，每次150～200 ml，每日4～5次，指導患者定量進餐，緩慢逐漸增加進食量，注意細嚼慢咽，少量多餐，切忌暴飲暴食，一個月內避免進干硬固體食物，藥品應粉碎后服用，進食后1 h內避免平臥。

［1］張海生．食管癌術后吻合口瘺的護理進展．中華護理雜志，2003，38(2):125．

［2］楊麗娜．食管胃吻合口瘺的預防．中華護理雜志，2007，42 (5):404．

［3］崔健，等．食管胃賁門癌術后吻合口瘺的手術外因素探討．浙江臨床醫學，2002，37(10):781．

［4］張效公.胸外科學.北京:中國協和醫科大學出版社，2000．

225500江蘇省姜堰市溱潼人民醫院