腸內(nèi)營養(yǎng)方法在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前腸道準備中的應(yīng)用

繆智雄 胡石奇 陳熙文 鐘志群

腸內(nèi)營養(yǎng)方法在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前腸道準備中的應(yīng)用

繆智雄 胡石奇 陳熙文 鐘志群

目的采用腸內(nèi)營養(yǎng)方法輔助手術(shù)前腸道準備，糾正結(jié)直腸腫瘤傳統(tǒng)手術(shù)前腸道準備方法的缺陷，提高手術(shù)前腸道準備的質(zhì)量和手術(shù)治療的安全性。方法選擇已確診結(jié)直腸腫瘤并擬擇期手術(shù)治療的患者60例，隨機分為試驗組(口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)和對照組(按照傳統(tǒng)腸道準備方法)各30例;比較腸道準備過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率，手術(shù)前晚清潔灌腸的次數(shù)，手術(shù)中腸道的清潔度，檢測腸道準備前、后的血紅蛋白水平。結(jié)果試驗組手術(shù)前晚清潔灌腸的次數(shù)明顯少于對照組，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，兩組的腸道清潔效果和血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學方法。結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)方法輔助手術(shù)前腸道準備，有助于取得滿意的腸道準備效果，有效彌補傳統(tǒng)腸道準備方法的不足，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價值。

腸內(nèi)營養(yǎng)方法;手術(shù)前準備;結(jié)直腸腫瘤

腸內(nèi)營養(yǎng)方法目前已廣泛應(yīng)用于外科圍手術(shù)期治療處理，其中對手術(shù)前腸道準備過程的影響與作用亦引起較多關(guān)注，大多數(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤的患者手術(shù)前已存在程度不一的營養(yǎng)不良和免疫功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)使之進一步加重，在手術(shù)前腸道準備過程中，飲食限制和反復(fù)灌腸導(dǎo)瀉均可能嚴重影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取［1］，導(dǎo)致不良手術(shù)預(yù)后。針對目前手術(shù)前腸道準備中存在的問題，本文通過總結(jié)和觀察腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助手術(shù)前腸道準備的臨床療效，探討腸內(nèi)營養(yǎng)方法在手術(shù)前腸道準備中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年6月至2010年12月期間本院經(jīng)影像學及病理學檢查確診結(jié)直腸腫瘤并擬擇期手術(shù)治療的患者60例，性別及年齡不限，包括直腸腫瘤手術(shù)25例，結(jié)腸腫瘤手術(shù)35例，隨機分為試驗組(口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)和對照組(按照傳統(tǒng)腸道準備方法)，每組各30例，術(shù)前均可自主飲食，無嚴重的重要臟器伴隨疾病及惡病質(zhì)，無腸梗阻癥狀;各組間在年齡、性別、手術(shù)類別等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法手術(shù)前2 d起開始進行腸道準備，每天下午灌腸1次，常規(guī)口服抗菌素2 d;手術(shù)前1 d上午口服瀉藥1次(聚乙二醇電解質(zhì)散組劑一份)，并在當晚進行清潔灌腸，視灌腸后排出液情況決定灌腸的次數(shù);試驗組予禁食，但可口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及飲水;對照組予流質(zhì)1 d，次日禁食，可飲水但不給營養(yǎng)制品，其余內(nèi)容同試驗組。記錄腸道準備開始后的不良反應(yīng)情況和術(shù)前灌腸次數(shù)，手術(shù)中觀察腸道清潔程度，術(shù)后檢測血液生化水平。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇粉狀無渣營養(yǎng)素-維沃、安素、加營素粉劑等，規(guī)格400 g/罐，取40～50 g/次粉劑加溫水200～300 ml溶解并調(diào)勻后飲用，要求400 g/d。

1.3 觀察指標記錄:①腸道準備過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率，諸如腹脹、腹痛、惡心、乏力、虛脫等。②手術(shù)前晚清潔灌腸的次數(shù)。③手術(shù)中腸道的清潔程度，包括滿意:腸腔內(nèi)清潔、無糞汁和糞渣;基本滿意:腸腔內(nèi)有少量糞汁和糞渣，但不影響手術(shù)操作;不滿意:腸腔內(nèi)仍留有多量腸內(nèi)容物，影響手術(shù)操作。④檢測腸道準備前、后(術(shù)前3 d和術(shù)日)的血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采取SPSS 13統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)資料均以平均值±標準差表示，運用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腸道準備過程中試驗組有5例(5/30)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、乏力等不適，無虛脫;而在對照組發(fā)生不良反應(yīng)達18例(18/30)，并多有明顯饑餓感及體力不支，5例在清潔灌腸時出現(xiàn)虛脫，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

手術(shù)前晚清潔灌腸(要求灌腸后流出液基本清亮、無糞渣)次數(shù)統(tǒng)計，試驗組中15例經(jīng)3～4次灌腸即可達到標準，10例經(jīng)過5～6次灌腸后達標;對照組僅4例經(jīng)3～4次灌腸可以達標，14例需經(jīng)5～6次后達標，其余部分需10次才能達標，個別甚至需10次以上;平均灌腸次數(shù)試驗組(4.38± 0.63)次，對照組(8.18±1.48)次，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

手術(shù)中檢查腸道清潔度，試驗組21例達到滿意，7例為基本滿意，2例不滿意;對照組17例達到滿意，10例為基本滿意，3例不滿意;兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

檢測腸道準備前、后血常規(guī)中的血紅蛋白水平，試驗組結(jié)果分別為(11.235±1.268)g/L和(12.225±1.689)g/L;而在對照組為(11.136±1.792)g/L和(11.568±1.683)g/L，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術(shù)前腸道準備是確保胃腸道手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)，清潔或基本清潔的腸道既能便于各項手術(shù)操作，也是有效預(yù)防手術(shù)后感染并發(fā)癥的首要條件，歷來為臨床上所高度重視。

手術(shù)前腸道準備通常包括兩方面內(nèi)容:首先是針對腸道細菌常規(guī)應(yīng)用抗菌素，分為術(shù)前數(shù)日或術(shù)前1 d服用;其次為機械腸道準備:①手術(shù)前限制飲食;②藥物導(dǎo)瀉，包括西藥:甘露醇、硫酸鎂、聚乙二醇、磷酸鈉、多種電解質(zhì)溶液等;中藥:番瀉葉、大黃、芒硝、麻仁、蓖麻油以及大承氣湯等;③腸道清潔:全消化道灌洗(經(jīng)口注入灌洗液)，結(jié)腸灌洗(生理鹽水、肥皂水、電解質(zhì)溶液灌腸)，洗腸機灌洗［2］。可根據(jù)患者情況綜合考慮，靈活選擇各種方法。

傳統(tǒng)的腸道清潔方法由于多日飲食限制，造成能量、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不可避免地會影響手術(shù)后組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱對感染的防御能力，降低機體的應(yīng)急能力;饑餓狀態(tài)可以導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能受損，菌群失調(diào)，增加腸道細菌易位率和腸源性感染的機會［3，4］。腫瘤造成的營養(yǎng)缺乏和免疫力降低，亦可能使手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生機會顯著增加［5］。手術(shù)前維持流質(zhì)飲食，既無法滿足體能和營養(yǎng)要求，食物殘渣又形成糞便，直接影響腸道清潔效果，而禁食導(dǎo)致的饑餓感對患者情緒和心理狀況都會產(chǎn)生不同程度的不良影響，加重患者的體力消耗;選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方法配合腸道準備，能夠有效彌補傳統(tǒng)方法的缺陷;通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善術(shù)前患者的營養(yǎng)狀態(tài)，基本滿足機體的能量和營養(yǎng)需求，有助于延續(xù)胃腸道正常生理活動，維持腸道各種生理功能;無渣營養(yǎng)素可在胃腸道內(nèi)完全吸收，避免腸道內(nèi)存在食物殘渣，消除食物殘渣形成糞便的可能，起到清潔腸道的作用，從而減少清潔灌腸的次數(shù);已有臨床研究證實:手術(shù)前接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，臨床預(yù)后顯著優(yōu)于單純給予腸外營養(yǎng)支持的患者［6］。本文資料中對照組的清潔灌腸次數(shù)明顯多于試驗組，不僅臨床工作量較大，患者也難以忍受，不良反應(yīng)較多;采取口服營養(yǎng)制品配合腸道準備后，只需灌腸3～5次就可達到腸道清潔要求，減輕了臨床工作壓力，患者也樂于接受。

結(jié)直腸腫瘤患者多為中、老年人群，腫瘤引起的營養(yǎng)缺乏和免疫力降低，使手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生機會顯著增加［6］;面對傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備過程，在飲食限制、饑餓、營養(yǎng)攝入不足、水電解質(zhì)紊亂、多次灌腸等環(huán)節(jié)尤其容易造成手術(shù)耐受性降低，直接影響手術(shù)療效。腸內(nèi)營養(yǎng)方法配合術(shù)前腸道準備，有效避免了上述不良影響。本文資料提示盡管選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方法與否都會獲得基本相同的腸道準備效果，但試驗組通過術(shù)前積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，把腸道準備過程轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Ц纳苹颊郀I養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性與安全性的過程，并且充分體現(xiàn)了對患者的心理及生活質(zhì)量的人文關(guān)懷，這些優(yōu)點恰好是對照組所難以具備的。

采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助手術(shù)前腸道準備安全可行，彌補了傳統(tǒng)腸道準備方法的不足，提高和改進了手術(shù)前腸道準備的質(zhì)量，減輕了患者的痛苦與臨床工作壓力，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價值。

［1］Bozzetti F，Gavazzi C，Miceli R，et al．Perioperative total parenteral nutrition in malnourished，gastrointestinal cancer patients:a randomized，clinical trial．JPEN，2000，24(1):7-14．

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Theapplication of enlenal nutrition method in bowel preparation before colorectal tumor surgery

MIAOZhi-xiong，HU Shi-qi，CHEN Xi-wen，et al．Department of Pharmacy，Department of General Surgery，the First Municipal People's Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

ObjectiveTo investigate the enteral nutrition assisted preoperative bowel preparation，corrective bowel preparation before colorectal tumor traditional operation method of defect，enhance the quality of bowel preparation before surgery and surgical treatment of security.Methods60 patients accepted colorectal tumor surgery were selected and randomly divided into treatment group(oral enteral nutrition)and control groups(according to the traditional preparation methods)in 30 patients each.Some aspects were analyzed between the 2 groups，including comparative incidence of adverse reactions in the preparation process，evening of the operation frequency of cleaning enema，surgery of intestinal cleanliness，detection of bowel preparation before and after the hemoglobin level.ResultsAs for cleaning enema number and incidence of adverse reactions，there was statistically significant differences between the treatment group and control group，(P＜0.05) .As for intestinal cleansing effect and hemoglobin levels，there were no significant difference between the treatment group and control group.ConclusionEnteral nutrition assisted bowel preparation，help to achieve satisfactory effect，effectively make up for the lack of traditional preparation methods，has better clinical application value．

Enteral nutrition;The preparation before operation;Colorectal tumor

510180廣州市第一人民醫(yī)院藥劑科(繆智雄鐘志群)，胃腸外科(胡石奇陳熙文)