腦卒中患者吞咽功能障礙處理

張淑華 許英男 聶曉飛

急性腦卒中患者常并發球麻痹，引發吞咽功能障礙，在進食后常常出現吸入性肺炎、窒息等情況。本文旨在探討如何避免出現吸入性肺炎、窒息。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共620例，其中男320例，女300例，年齡在35～88歲，平均為58.3歲，其中腦梗死395例，腦出血225例。均經頭顱CT或MRI確診。均有不同程度的吞咽、言語功能障礙。

1.2 吞咽功能的評價 根據洼田氏提出的30ml飲水試驗［1］作為評價吞咽功能的床邊檢測依據。囑患者喝30 ml溫開水，觀察和記錄患者的飲水所用時間、有無發生嗆咳、飲水時狀態，并進行評估。如果患者在5 s內將30 ml水全部喝盡，未發生嗆咳，判定為正常;如果患者喝水時間大于或者等于5 s或者2次喝盡，未發生嗆咳，我們判定為可疑;如果患者分1～2次喝盡，或無法全部喝盡，均發生嗆咳，我們判定為異常。

1.3 處理方式 我們對評估為吞咽功能障礙(異常)的患者均行鼻飼并鼻飼流食及藥物，如果患者再次進行評價試驗時吞咽功能(1次/7 d)時，判定為正常時，則給予停止鼻飼并矚其自行進食、服藥;對判定為吞咽功能正常的患者矚其自行進食、服藥;對判定為為吞咽功能可疑的患者則矚其流質飲食，如果發現患者進食后發生嗆咳癥狀則按吞咽功能障礙(異常)處理，如果在7 d內進食時為發生嗆咳者則按方法判定為吞咽功能正常處理，治療中如進食過程中發生嗆咳者則再次評估吞咽功能，并參照上訴方案處理。常規行藥物治療、普通針刺或電針治療以及高壓氧、功能康復訓練等治療。

2 結果

本組620例患者中，有65例患者判定為吞咽功能障礙而給予鼻飼治療，無病例發生吸入性肺炎、窒息及死亡病例;余患者均因吞咽功能評定正常或可疑而自行進食、服藥，18例在住院期間發生吸入性肺炎，4例發生窒息，其中2例因搶救無效窒息死亡。

3 討論

急性腦卒中導致的吞咽功能障礙，臨床上根據病變部位可劃分為真性麻痹和假性麻痹，球麻痹也稱延髓麻痹，是延髓的神經(舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經)損害時，產生的構音、語言、吞咽障礙，甚至尚有呼吸循環障礙［2］。臨床表現為說話緩慢費力，鼻音較重，咀嚼困難，進食易咳嗽，食物常從鼻孔流出，容易并發吸入性肺炎。根據病變是位于延髓之上或在延髓，將球麻痹分為真性和假性球麻痹兩類。一般舌咽、迷走、副、舌下等神經核及傳出纖維損傷引起的球麻痹，稱為真性球麻痹;而由雙側大腦皮質發出的支配舌咽、迷走、副、舌下等神經核的皮質延髓束損害引起的球麻痹，稱為假性球麻痹。兩者區別如下:①真性球麻痹:常見于運動神經元疾病。由腦血管病所致者較少。主要表現受損的舌咽、迷走、副、舌下神經運動核支配肌群的麻痹，咽喉肌、舌肌的無力與萎縮。患者發音含糊不清，舌運動不靈活，伸舌困難，檢查可見舌肌萎縮，伴有舌肌纖顫。同時常有吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞，甚至完全失音及不能吞咽。由于屢屢發生嗆咳，容易發生吸入性呼吸困難，肺部感染而危及患者的生命。②假性球麻痹:常見于腦血管病。病變可位于腦軸的不同平面上，如雙側大腦皮質的運動區，或皮質下半卵圓中心，或雙側內囊的白質、腦干等。主要表現語言障礙、發音不清、吞咽困難、飲水嗆咳及舌頭運動不靈活。常有情緒控制異常，發生強哭、強笑。檢查可見咽反射存在或亢進、下頜反射、口輪匝肌反射、掌頦反射陽性，可伴有感覺障礙及錐體束征，但無舌肌萎縮及舌肌纖顫。單側性大腦卒中在數周內自然恢復的病例較多，而雙側病變則多呈假性球麻痹表現。患者由于神經損傷，吞咽功能缺少適當的節律和反射，可表現為吞咽反射延遲、吞咽困難，易導致誤咽，液體無法控制后匯流入咽部，導致嗆咳、誤咽入氣管內，引起吸入性肺炎［3］。由于殃及延髓吞咽中樞的病灶引起的真性球麻痹，肌肉功能障礙的部位主要在咽部，易誤咽導致窒息，嚴重者可以致死亡。在發生球麻痹患者中，僅有一部分患者飲水試驗屬可疑或異常，其余患者飲水試驗為正常。我們在臨床中發現，對于腦卒中的治療多數較重視偏癱肢體的康復訓練，但對于球麻痹吞咽功能障礙的康復訓練沒有引起較多重視，導致多數患者出院后仍伴有飲水嗆咳、誤咽、構音障礙、吞咽困難等后遺癥，以至于患者出現了窒息、吸入性肺炎等情況發生，而且出現了因窒息而導致死亡的事件發生。所有患者均經過飲水試驗評估，12%患者需長期鼻飼治療。全組患者中有18例患者在住院時候出現了吸入性肺炎，3例患者發生窒息，其中2例因窒息導致死亡。

本研究，充分體現了飲水試驗對球麻痹患者治療的重要。對飲水試驗異常的患者應該盡早給予行鼻飼食物及藥物，能防止吸入性肺炎、誤咽及窒息等情況，可明顯改善病情、而且可降低由于因吸入性肺炎、窒息等引起的醫療費用。應加強心理支持指導消除患者發病后情緒改變，使其足夠的思想準備對所患疾病足夠認識，了解患病后無法吞咽食物，易出現誤咽所致的并發癥。患者語言功能障礙導致不能與人正常交流，應對其加強給予心理治療，使其了解球麻痹的相關知識，使其樹立戰勝疾病的自信心，在患者病情平穩后及早進行吞咽功能的康復訓練，對于無法進食者給予鼻飼流食，要指導患者加強舌肌、咽部肌肉及口唇的功能訓練，使其對于吞咽、伸、卷、翹舌動作及張、閉口、收攏口唇的基本要領能充分認識，加強各肌肉間協調動作及咀嚼功能協調的訓練，指導患者進行發音訓練以及指導患者自己發音練習，糾正患者不良習慣，盡量使用語言表達自身的思想，以期達到早期功能康復。如患者初步具有吞咽咀嚼和功能后，給予飲食功能訓練，逐漸對食物進行改變，以流食為基礎，逐步改變飲食級別。囑患者取半坐位或坐位進食，利于患者可以及時咳出或者吸出食物。同時可配合針炙、理療、穴位封閉及按摩等物理療法，促進其康復［4］。

祖國中醫穴位針灸治療配合康復訓練治療球麻痹的療效確切，可以在短時間內對吞咽功能改善及語言方面得到明顯改善。在臨床中廣為應用。具體有頭針、電針、耳針、舌針、體針、電針等不同種類，所用穴位各不相同，如聯合應用則療效更佳［5］。早期應用高壓氧治療，可取得較好的效果。因此在臨床工作中，對腦卒中球麻痹吞咽功能障礙的患者，應盡早行吞水試驗，對結果為異常的患者則必須行留置鼻飼管、鼻飼流質和藥物處理，同時積極行針灸或電針治療、高壓氧治療以及康復訓練，預防和避免吸入性肺炎和窒息的發生，獲取最佳療效。

［1］楊錦媚，潘惠珍，李桂萍，等.腦卒中吞咽障礙的康復護理現狀.中華護理雜志，2005，40(6):464-465.

［2］韓仲巖，叢志強，唐盛孟.神經病治療學.上海:上海科學技術出版社，1995:75-78.

［3］羅平，張淑憶.項針配合康復訓練治療假性延髓麻痹82例.中國民間療法，2006，14(5):50-52.

［4］丁喜艷.假性球麻痹的治療概況，2004，(13):90-92.

［5］趙建國，肖蕾.腦卒中假性延髓麻痹咽反射的變化規律中國臨床康復，2003，(5):790-791.