股骨頭骨折合并髖關節后脫位16例臨床治療與分析

丁玉輝 趙清臣 樊立明 劉慈英

股骨頭骨折合并髖關節后脫位，由于治療不當，常引起髖關節功能障礙，嚴重者將終身殘廢［1］。我院自2000年2月至2009年10月共收治股骨頭骨折合并髖關節后脫位16例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例。年齡20～45歲，平均35.2歲;左側6例，右側10例。交通事故傷12例，高處墜落傷4例。合并癥:合并股骨頸骨折和髖臼后壁骨折者1例，同側脛腓骨骨折2例，對側多發性肋骨骨折2例。16例股骨頭損傷均為有移位骨折。受傷至手術時間為3～10 d，平均5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者取側臥位，持續硬膜外麻醉，均采用Kocher-Langenbeck入路，屈膝屈髖并內旋髖關節使之脫位，骨折塊留在髖臼內與關節囊或股骨頭圓韌帶相連者，盡量保留其連續性，清除關節腔內及骨折塊上的積血，直視下將較大骨塊嚴密對位，用細克氏針臨時固定，在骨塊中心用合適鉆頭鉆孔，旋入可吸收螺釘，置釘方向盡可能由骨折塊垂直骨折線，以增強其固定力度，必要時旋入2～3枚，用埋頭器使釘尾內陷，以保持股骨頭關節面平整。骨片較薄和較小者我們采用福愛樂醫用膠(FAL)細心涂抹原位粘附，盡可能恢復股骨頭的圓滑平整。股骨頭壓縮骨折者，將壓縮部位軟骨面撬起至解剖復位，缺損部分采用自體大轉子松質骨填塞充實，選用FAL膠粘附后，旋入可吸收螺釘加固。合并股骨頸骨折者用鈦質空心釘內固定，髖臼后壁骨折行重建鋼板固定，大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管，行負壓引流，修復外旋肌群，逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后持續脛骨結節牽引4周，應用抗生素7～10 d，低分子肝素抗凝7 d，負壓引流2 d，4周后開始不負重主動關節活動，8～12周后根據X線片及髖關節疼痛情況決定負重行走。

2 結果

本組16例，手術切口均一期愈合。術后攝X線片示:股骨頭圓滑，骨折塊均得到解剖復位。隨訪時間6～24個月，平均13個月，根據X線檢查髖關節間隙、股骨頭形狀、頭臼吻合;患者髖關節活動度、步態、負重情況、疼痛等綜合評價:優8例、良4例、可3例、差1例，優良率75%。所有病例均未出現可吸收螺釘斷裂、異物反應、骨塊移位、深部感染及創傷性關節炎等并發癥發生。

3 討論

3.1 損傷機制 股骨頭骨折合并髖關節后脫位，多為較強的間接暴力所致，可單獨股骨頭骨折，亦可合并髖臼或股骨頸骨折。股骨頭損傷分為劈裂骨折和壓縮骨折［1］。前者為驟來暴力作用于下肢，使股骨頭和髖臼后上緣產生猛烈撞擊，股骨頭骨折線呈冠狀面走行或伴有髖臼后壁骨折，此時關節囊和后壁骨折塊仍相連。后者為股骨頭撞擊髖臼壁所致股骨頭壓縮凹陷，表現為股骨頭松質骨壓縮和關節軟骨面塌陷，股骨頭凹陷為股骨頭的血管損傷和細胞直接損傷死亡［2］。

3.2 影像學技術對診斷和治療有重要意義 影像學技術是骨質損傷的主要檢查方法。在骨折的診斷和治療中具有重要的指導意義。髖關節正位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片是股骨頭骨折的首選檢查，可提供比較準確的診斷依據［3］。CT掃描則能明確骨折的部位、移位、關節間隙內有無骨碎片等情況，提高診斷率［4］。CT圖像三維圖像能重建骨盆立體輪廓，可清晰地顯示骨折線的走行方向，骨折塊的大小、形態及移位情況，對骨折分類、手術指征、手術方案設計及內固定方法選擇等具有較高價值［5］。本組患者常規作CT檢查，部分行三維CT重建，無1例漏診。

3.3 內固定材料選用 可吸收釘為聚乙交酯(PGA)和聚丙交酯(PLLA)，有良好的組織相容性;植入人體后可自行發生力學變化，產生收縮力量而起到自動加壓作用，增加了固定強度;其力學強度平均可保持半年，符合骨折愈合時間，且在體內12周后機械強度逐漸減弱，應力逐漸轉至骨組織，減少和消除應力遮擋，有利于骨折愈合;且無金屬刺激和腐蝕作用;骨折愈合后無需再二次手術取出內固定，減小患者的痛苦和經濟負擔。可吸收螺釘內固定后患者行放射性影像學檢查，不干擾其圖像真實性及清晰度。福愛樂醫用膠(FAL)近幾年已廣泛應用于臨床，約2～6 s即可固化成膜，形成網狀結構，具有牢固的拉力作用，體內噴涂使用2～4周降解，降解物為無害小分子，吸收排除體外。股骨頭骨折小的骨碎片和骨塊小于股骨頭1/3者，在諸多文獻上主張切除，我們采用福愛樂醫用膠準確粘附每一骨碎片，最大限度地恢復了股骨頭的圓滑性。

總之，股骨頭骨折合并髖關節后脫位是一種嚴重的關節內損傷。切開解剖復位內固定和早期功能鍛煉可提高臨床治療效果。

［1］萬仲梅，張藝平，申明高，肖軍德.手術治療髖關節后脫位合并股骨頭與髖臼骨折的體會，2008，21(9):672-673.

［2］曹啟勇，吳新寶，朱仕文，等.髖臼骨折合并股骨頭損傷的診治.中華創傷骨科雜志，2007，9(11):1012-1014.

［3］王樹金，李云龍，陳建紅，等.后側入路治療髖臼骨折.臨床醫學雜志，2004，7(1):56-58.

［4］劉璠，保國鋒，朱文鐸，等.不同影像學檢查在髖臼骨折診斷中的價值.中華創傷骨科雜志，2005，7(4):310-313.

［5］王綱，李紹林，裴國獻.CT三維重建在髖臼骨折診斷治療中的作用.中華創傷骨科雜志，2004，6(10)，1092-1095.