40例川崎病的臨床護(hù)理體會(huì)

馮周清 王麗

川崎病(KD)是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱性、出疹性疾病，部分患兒可侵犯冠狀動(dòng)脈(冠脈)，形成冠脈瘤(CAA)，導(dǎo)致冠脈狹窄、血栓，甚至心肌梗死［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道KD發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，并已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的最常見(jiàn)病因［2］。針對(duì)本病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥嚴(yán)重，患兒家屬心理負(fù)擔(dān)較重，不能積極配合治療、護(hù)理的狀況，2005年3月至2010年6月我們共收治KD患兒40例。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組KD患兒40例，男29例，女11例。年齡最小3個(gè)月，最大13歲。40例均有發(fā)熱現(xiàn)象，并發(fā)冠脈擴(kuò)張者9例、冠脈瘤2例。均予以大劑量靜脈丙種球蛋白沖擊治療、口服腸溶阿司匹林及對(duì)癥退熱、補(bǔ)液等支持治療，所有患兒均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 高熱的護(hù)理 持續(xù)高熱是本病的特征之一，體溫高達(dá)38℃～40℃以上，呈稽留熱或弛張熱，因此要密切觀察患兒的體溫變化，鼓勵(lì)患兒多飲水，指導(dǎo)家屬盡量用溫水擦浴、頭枕冰枕等物理降溫的方法，物理降溫效果不明顯時(shí)，可遵醫(yī)囑口服退熱藥。若出汗多時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦干汗液、更換內(nèi)衣，以防著涼。經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的流通。

2.2 皮膚黏膜的護(hù)理 保持皮膚清潔，衣被質(zhì)地柔軟而清潔，以減少對(duì)皮膚的刺激。多數(shù)患兒可見(jiàn)雙側(cè)結(jié)合膜充血，此時(shí)要注意做好眼睛清潔，按醫(yī)囑滴眼藥水，預(yù)防眼結(jié)膜感染。口腔黏膜受損者做好口腔護(hù)理，每天用鹽水清洗2次，保持口腔清潔。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)觀察患兒口腔黏膜有無(wú)破潰等改變。指導(dǎo)患兒及家屬在發(fā)病早期四肢末梢出現(xiàn)硬性水腫時(shí)應(yīng)剪短患兒指甲，以免抓傷。當(dāng)患兒指趾末端脫屑時(shí)，應(yīng)讓脫屑自然脫落，不要用手去拉扯脫屑。

2.3 飲食護(hù)理 患兒高熱，機(jī)體消耗大，應(yīng)給予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)的清淡易消化飲食，如豆?jié){、藕粉、果泥和菜湯等，以滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。同時(shí)避免過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣等刺激性食物，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激。

2.4 心血管系統(tǒng)的觀察 KD患兒易發(fā)生心臟損害，如心肌炎、心包炎、心肌梗死，甚至冠狀動(dòng)脈瘤。密切觀察患兒有無(wú)心血管損害癥狀:如面色、精神狀態(tài)、心率、心律、心音、心電圖異常，如有以上表現(xiàn)立即通知醫(yī)生并及時(shí)處理。

2.5 藥物治療護(hù)理

2.5.1 阿司匹林 為治療川崎病的首選藥物。主要機(jī)理為阿司匹林抑制環(huán)氧化酶活性，能阻斷前列腺素和血栓形成，具有抗炎及抗凝作用。阿司匹林常規(guī)治療可降低冠脈損害的發(fā)生率，所以，應(yīng)向家屬及患兒說(shuō)明按時(shí)按量服藥的重要性，以提高其依從性，并嚴(yán)格按時(shí)按量看患兒服藥到口。但大量或長(zhǎng)期服用時(shí)可形成藥物性潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可致消化道出血，為減少阿司匹林對(duì)胃黏膜的刺激，給予腸溶制劑且飯后服藥，同時(shí)服用麥滋林、潔維樂(lè)等保護(hù)胃黏膜的藥物。觀察有無(wú)胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì).并注意觀察患兒皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，定期檢查出凝血時(shí)間，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并予以處理。

2.5.2 靜脈輸注丙種球蛋白的護(hù)理 靜脈注射大劑量丙種球蛋白可進(jìn)一步降低冠脈損害和心肌梗死的發(fā)生率。丙種球蛋白溶液為血液制品，易被污染。使用前要認(rèn)真檢查質(zhì)量，開(kāi)啟后立即使用，輸注過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速。盡可能選擇外周粗靜脈并使用留置針，便于患兒變換體位及肢體活動(dòng)。

2.6 采血護(hù)理 因本病患兒血液常呈高凝狀態(tài)，采取靜脈血液時(shí)容易造成血液凝固，但是采取動(dòng)脈血會(huì)影響凝血全套、D-二聚體的檢驗(yàn)結(jié)果，因此我們應(yīng)盡可能采取靜脈血液。

2.7 后期健康教育

2.7.1 川崎病病因雖然至今尚未明確，但經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室和臨床的諸多研究，現(xiàn)認(rèn)為本病是易患者感染病原后觸發(fā)的免疫介導(dǎo)的一種全身性血管炎［3］，主要累及全身各系統(tǒng)的中小動(dòng)脈。其中冠狀動(dòng)脈是最易受累的部位之一，冠狀動(dòng)脈病變尤其是CAA是KD最嚴(yán)重而又致死的并發(fā)癥。Han等［4］研究發(fā)現(xiàn)，川崎病冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)病的高危因素有:男，年齡＜1歲或≥9歲，高熱(＞39.5℃)和發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)(＞10 d)，未能在起病10 d內(nèi)應(yīng)用靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)治療者。因此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向家長(zhǎng)交待病情，講解各個(gè)階段護(hù)理要點(diǎn)，說(shuō)明定期復(fù)查超聲心電圖的重要性，使其積極配合，以便預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)心血管的損害并早期治療。鼓勵(lì)年齡稍大的患兒多食新鮮蔬菜、水果，同時(shí)注意臥床休息。對(duì)所有殘留有冠狀動(dòng)脈病變的患兒密切隨訪，每3～6個(gè)月做一次超聲心動(dòng)圖檢查。多發(fā)或較大冠狀動(dòng)脈瘤尚未閉塞者不宜參加體育活動(dòng)。

2.7.2 川崎病患兒的預(yù)防接種存在兩個(gè)重要問(wèn)題［1，5］。其一，IVIG阻滯活的病毒疫苗復(fù)制及后天獲得性免疫建立，因此預(yù)防接種至少延遲到應(yīng)用IVIG后3個(gè)月。其二，川崎病恢復(fù)期兒童在接種活的或其他疫苗后的安全性問(wèn)題。AHA建議非腸道的活病毒疫苗預(yù)防接種(麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹)應(yīng)在IV IG后延遲至少5個(gè)月。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:698-705.

［2］Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.1 Diagnosis，treatment，and long2term management of Kawasaki disease:astatement for health professionals from the Committee on Rheu2 matic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on CardiovascularDisease in the Young，American HeartAssociation.1 Pediatrics，2004，114(6):1708-1733.

［3］Laupland KB，Dele Davies HD.Epidemiology，etiology，and management of Kawasaki disease:state of the art.Pediatr Cardiol，1999，20(3):177-183.

［4］Han RK，Sinclair B，Newman A，et al.Recognition and management of Kawasaki disease.CMAJ，2000，162(6):807.

［5］Japanese Circulation Society Joint Research Group.1 Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease.Pediatr International，2005，47:711-732.