B超引導下微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石102例分析

李軍昭 王江龍 袁俊杰

我院于2006～2010年采用B超引導下微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石102例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女39例，年齡20～73(平均44.6)歲。超聲確診57例，KUB確診45例，術前均行泌尿系CT檢查，結石大小最長徑1.0～4.3 cm。輸尿管上段結石43例，單發腎結石29例，多發腎結石22例，鹿角狀腎結石6例，術前合并泌尿系感染41例，無腎積水腎結石13例，合并高血壓7例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 本組患者術前均應用抗生素，采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，先取截石位行患側逆行插管，置入F5輸尿管導管至腎盂處，持續滴注氯化鈉溶液造成人工腎積水，改取健側臥位。用B超探頭在肩胛下線和腋后線之間，上下在12肋下、11肋間隙范圍反復探查，確定結石的大小、位置、形狀及和集合系統的關系，腎臟周圍的毗鄰，向目標腎盞穿刺，拔出針芯見有尿液流出確定穿刺成功。穿刺成功后，經穿刺針插入導絲，使用筋膜擴張器由F6逐次擴張至F16，推入可剝撕開鞘建立經皮腎通道。氯化鈉溶液連續注水下用F8.0～9.8輸尿管硬鏡通過可剝撕開鞘進入集合系統在灌注泵的沖洗下，觀察找到結石，出導絲，用氣壓彈道碎石機粉碎結石，碎石塊在灌注泵壓力作用下經皮腎通道排出，較大的碎石塊可以取石鉗取出。術畢于輸尿管內順行留置F5雙J支架管，并留置F16腎造瘺管。

2 結果

本組102例穿刺成功率100%，均一期成功碎石，平均手術時間134 min。術后復查KUB及超聲檢查83例結石完全消失，一次凈石率為81.4%。19例有殘留結石，均為腎結石，術后給予體外沖擊波碎石治療后痊愈。術中致腎盂或輸尿管穿孔2例，留置雙J管3個月后復查IVP，痊愈。術中腎鏡擺動過大，引起腎盞頸部撕裂出血1例，輸血4 U，術后菌血癥1例，給予抗生素治療治愈。無氣胸、胸腔積液、腹腔積液、腹腔臟器損傷、腎切除、敗血癥、休克等嚴重并發癥。平均住院天數15.6 d。102例均術后隨訪3個月，彩超復查結石排出干凈，無明顯結石殘留。

3 討論

隨著泌尿外科腔道器械的發展和應用，尤其是經皮腎鏡的臨床應用，上尿路結石的治療已經由開放手術向微創手術方式轉變［1］，經皮腎鏡現已成為由上而下治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方式。B超定位無輻射性，可具體反映結石部位與腎臟及鄰近器官的相互解剖關系，在建立皮腎通道過程中能測定積水小盞到皮膚距離，便于術者掌握穿刺和擴張的深度［2］。

MPCNL包括穿刺、建立經皮腎通道、腔內碎石取石三個步驟，我們體會如下:

超聲引導下腎穿刺造瘺通道的建立是經皮腎手術成功的關鍵［3］:①術前常規行CT檢查對了解結石大小、數目、分布、腎功能、腎積水程度及目標腎盞的選擇有很大幫助。穿刺前B超認真觀察而避免周圍臟器損傷;②由于腎柱血管豐富，穿刺盡量通過腎盞縱軸入針。穿刺時應在B超監測下進針，切忌盲目穿刺，其要點是保證進針平面與超聲波扇形平面重疊，這樣可觀察到進針全程。穿刺時要注意患者呼吸運動，可分兩步進行，第一步穿刺到接近腎臟的表面，等到患者呼氣末時，將針尖對準結石中心快速穿刺，此時可以通過B超觀察到針尖推動結石光團在移動，術者有時可以有穿刺針與結石的摩擦的感覺［4］;③目標腎盞積水越重，穿刺成功的機率越大，無腎積水者成功穿刺的難度會增大，可逆行插管注水形成人工腎積水，提高腎造瘺穿刺成功率［5］尤其對于初學者，建立持續的人工腎積水尤為重要，因此，將輸尿管導管置入腎盂處，可以確保人工腎積水的建立，同時輸尿管導管外接氯化鈉溶液，保證持續腎積水，避免穿刺成功后擴張通道過程中積水腎盞塌陷可能;④斑馬導絲盡量置入輸尿管內，如不能置入，應盡量使導絲在腎內盤曲，以確保整個擴張過程中導絲在位;⑤擴張時筋膜擴張器應與導絲方向一致，切莫越過中間寬度直接強行擴張，堅持寧淺勿深的原則防止貫通傷，中途用輸尿管鏡輔助觀察導絲走向對確認方向和深度很有幫助;⑥寧愿多通道取石，不能勉強擺動腎鏡取石，否則有發生腎盞撕裂出血危險。本組1例術中出現上述情況，輸血4 U，氣囊壓迫止血，加用血凝酶后出血停止;⑦盡管MPCNL創傷較小，但術后血漿內毒素水平明顯增高，提示MPCNL中應用大量高壓灌注液可導致內毒素血癥［6］。手術全程均未應用水泵高壓沖洗與本組未出現較重感染病例有關;⑧采用氣壓彈道碎石機擊碎結石，氣壓彈道碎石的原理是利用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。無超聲碎石的熱效應，對組織幾乎沒有損害［2］，是目前比較理想的腔內碎石方法;⑨術后常規臥床3 d及避免便秘，以防止繼發出血。

綜上所述，B超引導下微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石具有創傷小、恢復快、患者易接受、治療好，并發癥少等優點，但術中術后要注意并發癥的預防。

［1］郭劍明，王國民，徐志兵，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石150例報告.中國微創外科雜志，2009，9(10):908-910.

［2］高新，周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜.廣東科技出版社，2007:36，46.

［3］池笑雨，王剛，何水清.經皮腎或經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石.中國微創外科雜志，2009，9(10):921-922.

［4］嚴共全，黃海濤，王穗青.微創經皮腎鏡術治療體外沖擊波碎石術排空障礙的腎下盞結石.中國內鏡雜志，2009，15(7):738-739.

［5］徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創經皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析.中華泌尿外科雜志，2007，28(7):456-459.

［6］藍志相，梁建波，王曉平，等.微創經皮腎鏡取石術中高壓灌注液對患者的影響.中國內鏡雜志，2009，15(4):359，56321-361.