股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療

何學藝 李巧玲 張宇

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折是一種復雜的損傷，屬高能量損傷，臨床上比較少見。但隨著交通運輸業與建筑業高速發展。近年來有逐漸上升趨勢。由于這類骨折常合并其他部位損傷，股骨頸骨折常常漏診，延誤治療;我院自2006年3月至2010年3月，共收治股骨干骨折合并同側股骨頸骨折18例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例;年齡23～61歲，平均38.7歲。車禍傷13例，高處墜落傷5例;左側12例，右側6側。其中6例為多發傷(合并顱腦損傷3例，內臟損傷2例，多發性肋骨骨折1例)。骨折部位:股骨中上段6例。中段9例，中下段3例。其中股骨粉碎性骨折8例。股骨頸骨折按Garden分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例。18例患者入院后早期診斷14例，術中診斷2例，術后一周后發現股骨頸骨折2例。

1.2 治療方法 12例無合并傷患者入院后24 h～48 h內手術，對6例合并傷患者常規行脛骨結節牽引或跟骨牽引，病情穩定后二期手術。采用股骨重建釘內固定12例，采用鋼板固定股骨干空心釘固定股骨頸6例，(其中包括術后一周發現股骨頸骨折)，對于股骨干粉碎性骨折一期行同種異體骨植骨。

1.3 術后處理 術后第1 d即開始抬高患肢，加強足趾及股四頭肌功能鍛煉，常規使用抗生素預防感染，靜脈滴注低分子右旋糖苷及臍周皮下注射低分子肝素鈣一周，預防下肢靜脈血栓和脂肪栓塞。術后一周在CPM機上行膝關節功能鍛煉，3個月后扶拐逐步下床行走。

2 結果

18例患者切口均一期愈合，無感染、無血管及神經損傷;無脂肪栓塞及下肢靜脈血栓形成。18例患者均獲得隨訪，時間1.5～6年，平均3.5年。股骨干骨折均在6個月內愈合，1例發生股骨頭壞死，二期行人工全髖關節置換術，2例發生髖內翻畸形。

3 討論

股骨干合并同側股骨頸骨折是一種相對少見的損傷;屬于高能量損傷。常常見于車禍及高處墜落傷，其發生率約占股骨干骨折的2～9%［1］，但隨著交通運輸業及建筑業的發展，該病有逐漸上升趨勢。其損傷機制為:來自膝部沿股骨干縱軸方向傳導的直接暴力，在髖關節屈曲外展位，膝關節屈曲位時所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸由于受到股骨干骨折后沒有完全釋放的能量作用而發生骨折。因暴力較大，股骨干骨折多呈粉碎性，且移位明顯。由于大部分能量已在股骨干骨折處釋放，繼續向上傳導剩余暴力能量較小，故股骨頸骨折常位于基底部，且多為線形成無明顯移位骨折［2］。本組18例，均為高能量損傷，其發生機制與文獻報道一致。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折易漏診、誤診，其原因如下:①高能量損傷常合并致命的復合傷，股骨頸骨折癥狀及體征常常被掩蓋，再加上醫務人員不熟悉此類骨折損傷機制和特點，未引起足夠重視，往往將主要注意力集中在危及生命的復合傷上，而引起漏診及誤診;②沒有常規加攝骨盆正位片，放射科拍片不標準，往往只包括膝關節而未包括髖關節，特別是股骨中下段骨折，疼痛及畸形部分靠見膝關節，而忽視了股骨頸骨折的診斷;③股骨干骨折內固定后，由于股骨頸骨折移位不明顯，畸形不嚴重，而醫生只滿足于一處骨折處理，沒有反復檢查而漏診;④股骨頸骨折為線形骨折或隱形骨折，X線片很難發現。本組18例患者，早期診斷14例，術中通過C形臂X線機透視發現2例，術后一周后發現2例。為了減少漏診的發生，作者有以下一體會:①提高本病的認識，對高能量損傷應常規檢查髖部情況;②重視主訴，詳細詢問病史，進行全面系統檢查;③全面攝片，常規加攝髖正位片;認真閱讀X線片，詳細分析;④把診斷作為一個動態過程，術中常規進行C型臂X線機透視股骨頸，做到延遲診斷但不延誤治療;⑤對術后患者，病情穩定后有髖部疼痛，壓疼及局部瘀斑甚至畸形時，應積極復查X線片，必要時行髖部CT檢查以明確髖部損傷;⑥對線或隱形骨折常規行CT或MRI檢查。

對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療，應早期手術，堅強內固定，盡早功能鍛煉。目前治療方法如下:①股骨重建釘同時固定股骨頸及股骨干［3］;②DHS同時固定股骨頸及股骨干骨折;③鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折［4］;④逆行髓內釘固定股骨干，空心釘固定股骨頸骨折［5］。作者體會，對于股骨中上段骨折應首選重建釘，對于中段骨折可選擇重建釘或選擇鋼板固定股骨干骨折，而采用空心釘固定股骨頸骨折;對中下段骨折應選擇鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折。因為，重建釘在固定股骨干骨折同時還可固定股骨頸骨折，使股骨連為一體;重建釘近端的螺釘在初期可達到拉力螺釘作用，在后期則允許股骨頸產生軸向嵌插，可控制股骨頸成角，旋轉和短縮，在生物力學上優于空心釘［6］;重建釘屬中軸固定，符合生物力學，能有效維持股骨干的長度，并能控制旋轉移位。因此重建釘最合適于股骨中上段骨折合并同側股骨頸骨折的治療。但重建釘也有不足之處:術前股骨頸骨折應明確診斷;技術要求較高;操作過程中有可能使股骨頸骨折發生移位，有時造成髖內翻;要有C形臂X線機進行術中透視。對于中下段骨折，重建釘長度不夠長，不能對遠端骨折達到良好的固定效果，而導致內固定失敗。因此，作者認為重建釘不適合股骨中下段骨折。如采用倒打釘固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折，需二部位切口，損傷大，剝離范圍廣，并且需打開膝關節腔，造成對膝關節的干擾和刺激，易出現膝關節僵硬，影響膝關節的活動。因此，作者認為采用鋼板固定股骨中下段骨折，空心釘固定股骨頸骨折是治療股骨中下段合并同側股骨頸骨折的有效方法。對于股骨干粉碎性骨折，應一期采用同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨，促進骨折愈合。

［1］Paul T.Micharl S，William R.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture:improvement with a standard protocol.Bone Joint Surg(Am)，2007，89(1):39.

［2］薛繼強，王琦.股骨干合并同側股骨頸骨折的診療分析.中國骨傷，2009，3:212-213.

［3］李光輝，李鋒，王沐沛，等.股骨重建釘治療同側股骨干合并股骨頸骨折.中國矯形外科學雜志，2004，(12):1667-1668.

［4］尹占民，劉秀.同側股骨干及股骨頸骨折診療探討.中國矯形外科雜志，2002，10(10):1023-1024.

［5］Hung SH，Hsu CY，Hsu SF，et al.Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft.Injury，2004，35:165-169.

［6］盧世壁.坎貝爾骨科手術學.第10版.濟南:山東科技出版社，2005:2744.