小兒難治性肺炎的病因及診治分析

秦小菀

小兒由于其病理解剖特點和抗生素濫用，難治性肺炎日漸增多，為臨床診治帶來很多困難，增加患兒家庭經濟和心理負擔。小兒難治性肺炎病因多，臨床表現不盡相同，僅依據臨床常規檢測不易明確病因。常規小兒痰液培養因其易污染，可靠性差，臨床診斷價值受限，但近年隨著纖維支氣管鏡術(纖支鏡術)在兒科逐漸開展［1］，經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗獲得呼吸道內分泌液體進行細菌分離培養，對明確疑難肺炎病因診斷和治療的價值備受關注。我院兒科于2009年12月至今收集30例難治性肺炎進行回顧性病因分析，現將其分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月至今我科收治肺炎支原體肺炎患兒30例，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)。年齡6個月至12歲，其中6個月至1歲3例，2～3歲16例，4～7歲8例，＞7歲3例。患兒均符合支原體肺炎及肺外受累診斷標準［2］。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 患兒均做血常規、CRP、胸片和肺部CT、血培養［3］、痰培養加藥敏［4］、PPD、支原體、衣原體、EBV 檢測。部分行心臟B超檢查。

1.2.2 支氣管鏡檢和肺泡灌洗方法［4］所有患兒術前4 h禁食禁水，術后禁食禁水3 h。均采用靜脈麻醉加局部麻醉，靜脈給予氯胺酮加異丙酚麻醉，用1%利多卡因在鼻腔和咽部噴霧作局部表面麻醉。纖支鏡進入聲門后氣道內滴入1%利多卡因0.5～1 ml局部麻醉，同時給予鼻導管吸氧，進行心率、呼吸和經皮血氧飽和度監測。纖支鏡進入氣道后，先檢查健側，再檢查病側，病變部位檢查刷片、活檢和灌洗。刷片找細菌、真菌和抗酸桿菌。纖支鏡前端插入病變部位支氣管并嵌入管腔內，以l ml溫鹽水(3℃)加0.5%甲硝唑溶液(各占50%)灌洗3次，隨即通過負壓吸引將灌洗液回收入滅菌痰液收集器，送細菌培養及細菌學檢查。行纖支鏡灌洗術中若出現患兒血氧飽和度低至90%時，立即停止操作，面罩加壓給氧，待血氧飽和度上升至95%以上，1 min后再繼續操作。

1.2.3 纖支鏡灌洗液和痰液收集和培養方法 30例患兒在纖支鏡到達病變局部時進行灌洗。灌洗部位多選擇病變嚴重肺段，少數病變范圍比較廣泛者則選右肺中葉。以3℃生理鹽水(體重小于2 kg者，每次灌洗量1 ml/(kg·次)，體重大于2 kg者，每次灌洗量2 ml進行支氣管肺泡灌洗，隨即以負壓13.3～20 kPa(10～15 mm Hg)進行抽吸以獲取灌洗液標本。痰培養方法 清晨0.9%氯化鈉溶液誘導排痰。

2 結果

2.1 不同年齡性別合并疾病分析 根據心臟B超及纖支鏡檢查合并疾病見表1。

2.2 痰培養結果分析 陽性8例，陽性率26.67%。大腸埃希氏菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，白色念珠菌1例，白假絲酵母菌1例，銅綠假單胞1例，肺炎鏈球菌1例。大腸埃希、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌對泰能、美平敏感性高，對阿莫西林、常規使用的頭孢二代(頭孢夫辛)、三代敏感性下降(頭孢噻肟)。臨床上不經常使用的相對耐藥低，如頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮類和氨基糖甙抗生素。

2.3 灌洗液培養結果分析 陽性9例(30%)。大腸埃希氏菌3例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單胞1例，真菌1例，格高菲腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例。大腸埃希、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯對泰能、美平敏感性高，對阿莫西林、常規使用的頭孢二代(頭孢夫辛)、三代敏感性下降(頭孢噻肟)。臨床上不經常使用的相對耐藥低，如頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮類和氨基糖甙。

2.4 痰培養和灌洗液培養結果一致性分析 培養出相同結果耐藥菌有大腸桿菌2例，肺炎鏈球菌1例，陽性符合率為4.5%。

2.5 治療和轉歸 30例患兒經纖支鏡術支氣管肺泡灌洗1～2次不等，局部注藥(鹽酸氮溴索、甲硝唑)治療，充分吸引分泌物，取得良好的效果。咳嗽、咳痰、發熱癥狀消失或明顯減輕，呼吸困難全部改善，在藥敏結果的指導下，及時調整用藥，復查胸片浸潤影明顯吸收11例(36.7%)，緩解14例(46.7%)，3例(10%)緩解不明顯，2(6.67%)例加重。發病到鏡檢時間最短7 d，最長為3月，平均時間17 d。鏡檢到出院時間最短2 d，最長25 d。總住院時間最短5 d，最長28 d。

3 討論

肺炎是小兒常見的呼吸道疾病之一，臨床治療效果大多數良好，也有少部分肺炎患兒經常規抗感染治療二周后，癥狀、體征或影像學檢查改善不明顯或加重，近年來，這類難治性肺炎在臨床中逐漸增多，并已成為兒科臨床醫學的一大難題。小兒由于其特殊的病理解剖特點、免疫系統功能尚不健全、合并一些先天性疾病，以及近年來抗生素的濫用等等，往往易轉為難治性肺炎，增加了治療難度，也加重了患兒家庭的經濟負擔。隨著纖維支氣管鏡檢查廣泛開展，使得其診斷和治療日趨完善，鏡檢和灌洗術對本病診治具有明顯的優勢［5］。本組資料顯示，大多數小兒難治性肺炎患者常合并肺不張，這使得患兒肺部炎癥更難易消退，右支氣管的解剖學原因，肺不張以右肺居多，特別是年齡小(小于2歲)、合并有其他基礎疾病如支氣管發育不良、先天性心臟病、原發性纖毛不動癥等疾病的患兒，更易使病情遷延難愈。

痰標本培養在臨床上容易操作，成為目前常規開展項目，對普通臨床患兒有一定參考價值，但操作過程中易污染，特異性較差，往往不能有效反映呼吸道的實際情況，即使痰培養結果見到某一優勢菌也不能除外混合感染的可能。本組資料可以顯示:難治性肺炎患兒臨床試驗室檢查無特殊意義，痰培養結果陽性率較低，與纖維支氣管鏡灌洗液培養結果一致性低，為4.5%。纖維支氣管鏡可深達支氣管遠端，取材更接近肺部感染情況，是目前肺炎病原體診斷更為敏感、可靠的方法［6］。本文30例患兒根據灌洗液培養結果指導臨床用藥，均取得了較好的效果。

綜上所述，小兒難治性肺炎患兒中，年齡≤2歲、合并RRI病史與病程中CRP≥60 mg/L是難治性MPP發生的獨立危險因素。在臨床上應對具有這些危險因素的患兒予以高度重視，以減少難治性MPP的發生及其對患兒的危害。

［1］崔喜英.支氣管肺泡灌洗在兒童難治性肺炎治療中的應用.臨床薈萃，2008，23(6):432-433.

［2］王慕狄.兒科學.第5版，北京:人民衛生出版社，2000:283-284.

［3］王維鵬.新生兒銅綠假單胞菌感染及耐藥性監測.中華醫院感染學雜志，2007，17(8):1007-1009.

［4］王維鵬.新生兒葡萄球菌屬感染及防治對策.中華醫院感染學雜志，2006，16(11):1250-1251.

［5］許慧.纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統疾病診治中的應用.公共衛生與預防醫學，2008，19(1):101-102.

［6］李渠北.小兒難治性肺炎147例支氣管肺泡灌洗液細菌培養及藥敏分析.中國實用兒科雜志，2007，22(12):911-913.