指動脈背側支逆行筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損

林文國 朱國琪

手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質外露，常常需要選擇合適術式進行修復，2010年8月至2011年3月我們采用指固有動脈背側支逆行筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損22例，術后手指外形佳，療效滿意，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男18例，女4例，年齡22～45歲，平均28歲，全部為急診手術，其中拇指3例，食指12例，中指3例，小指4例。單純末節(jié)指腹皮膚缺損骨質外露16例，中節(jié)指背皮膚缺損肌腱外露或斷裂6例，采用指固有動脈背側支逆行筋膜蒂皮瓣修復創(chuàng)面，最大皮瓣切取范圍1.5 cm×3.0 cm。

1.2 解剖學基礎 指背動脈網由掌背動脈的終末支與指固有動脈的背側支相互吻合構成。Bene等［1］研究發(fā)現(xiàn)在手指的近、中及末節(jié)兩側恒定地出現(xiàn)指動脈背側支與指背動脈網相吻合，其中最粗的有4支，分別為近節(jié)指骨的中段及遠節(jié)1/3段，中節(jié)指骨的中段及遠節(jié)指間關節(jié)處，可以用上述任一點作指動脈筋膜蒂皮瓣旋轉點，從中節(jié)或近節(jié)指背背側切除皮瓣，皮瓣血運由指固有動脈背側支到指背動脈網。

1.3 手術方法

1.3.1 皮瓣設計 根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設計略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設計成水滴形，旋轉點選擇最靠近創(chuàng)面近點的一側，皮瓣旋轉點的選擇需注意旋轉點周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉點不要越過手指側中線。拇指旋轉點盡量選擇在拇指橈側，避免虎口攣縮指動脈背側支的穿出點及其走行方向作為皮瓣的旋轉點及軸線。

1.3.2 皮瓣切取 指神經根阻滯麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，上臂止血帶止血下手術，徹底清創(chuàng)，清除挫滅的組織，以逆向方式掀起皮瓣，在伸肌腱淺面銳性剝離，保留腱周組織。將皮瓣皮下組織與皮緣固定2～3針，可留作牽引線，方便皮瓣切取，血管蒂部向兩側銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5 cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動脈背側支。松止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內側取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合［2］。

2 結果

術后22例皮瓣全部成活，隨訪3個月皮瓣顏色紅潤，質的柔軟，無明顯色素沉著，兩點辨別覺5～10 cm。傷指屈伸功能不受影響，恢復良好。

3 討論

3.1 手指皮膚缺損的修復方法 手指皮膚缺損的手術修復方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡單易行”的原則針對患者損傷的程度選擇合適的術式。推進皮瓣僅適宜修復指端小面積皮膚缺損。對于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質地較好，但存在傷指長時間固定，容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬，而且需要二次手術斷蒂，住院時間長。指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側的指動脈，損傷較大。掌背動脈皮瓣旋轉點位于指蹼近側1.5 cm，旋轉弧度小，適宜修復近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術瘢痕，且部分患者第3、4掌背動脈缺如，增加了手術風險。髂腹股溝皮瓣質地差，皮瓣臃腫，需要多次手術修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術。指動脈背側支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動脈背側支為蒂，適宜修復末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復中節(jié)指背皮膚缺損。

3.2 皮瓣優(yōu)缺點

3.2.1 優(yōu)點 ①指固有動脈背側支在手指恒定穿出，變異少，旋轉點選擇較隨意，皮瓣設計相對掌背皮瓣容易;②血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動脈，損傷小;③手術操作層次較淺，解剖清晰，手術操作簡便;④皮瓣質地、色澤，受供區(qū)相似。

3.2.2 缺點 ①術后指背留有瘢痕，影響美觀;②術后皮瓣兩點辨別覺5～10 cm，重建手指感覺差。

3.3 手術注意事項 ①皮瓣設計時旋轉點應距創(chuàng)緣0.5 cm以上，避免旋轉點皮下組織輾挫傷，導致術后血運障礙;②潛行蒂部皮瓣皮膚時勿損傷皮膚真皮下血管網，蒂部筋膜蒂寬度達0.5 cm;③切除皮瓣時不必刻意顯露蒂部血管;④術后皮瓣可能出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙，皮瓣青紫，可適當拆除蒂部縫線，皮瓣適度加壓包扎等方法解決。本組有8例術后出現(xiàn)靜脈回流障礙，經皮瓣加壓包扎后，無一例出現(xiàn)皮瓣壞死。

［1］Bene MD，Petrolati M，Raimondi P，et al.Muset A.Reverse dorsal digital island flap.Plast Reconstr Surg，1994，93(3):552-557.

［2］胡鴻泰.指動脈終末背側支逆行皮瓣.中華手外科雜志，2003，19(1):31.