多層螺旋高分辨率CT對良性肺結節的診斷價值

閆海躍

為了探討多層螺旋高分辨率CT(MSHRCT)對于良性肺結節的診斷價值，筆者對75例良性肺結節的高分辨率CT(HRCT)影像學形態、大小、密度、內部特征、結節-肺界面、鄰近結構改變和增強表現等資料進行了總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1990年至2010年本院收治的75例良性肺結節患者，男46例，女29例，年齡31～75歲，平均57.6歲，均經手術病理或臨床證實。其中結核瘤28例，炎性假瘤19例，肺膿腫12例，錯構瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纖維瘤各1例;均表現為肺內孤立性結節。

1.2 掃描方法 所有病例均應用4層螺旋CT作層厚10 mm、間距10 mm的常規胸部CT掃描，在結節局部加作層厚1.0～1.5 mm、間距3 mm的HRCT;58例同時作了動態增強掃描，于100 ml非離子碘造影劑(濃度為60%)以速度3～4 ml/s靜脈注射后分別作層厚3 mm、間距3 mm的三期動態CT掃描，動脈期(30s)、靜脈期(2 min)、延遲期(5 min)。由2名有經驗的放射科醫師聯合閱片，著重觀察結節發生的部位、結節-肺界面(包括有無毛刺及血管集束征)、鄰近結構改變(包括胸膜凹陷)、結節內部特征(包括形態、密度、鈣化、脂肪)、胸膜下脂肪、縱隔淋巴結有無腫大及增強表現并加以記錄。

2 結果

2.1 CT平掃

2.1.1 結核瘤 25/28例發生于兩肺上葉尖后段或下葉背段，只有3/28例發生于兩肺上葉前段或下葉基底段;直徑0.8～3.0 cm，平均(1.7±0.7)cm。25例呈圓形或橢圓形，只有3例呈不規則形或分葉狀。邊緣有長、短毛刺者23例，邊緣光滑整齊者5例。24例密度不均勻，有不完整蛋殼狀鈣化(CT值＞200 hu)，其中8例鈣化面積＞30%;4例密度均勻，其CT值26.0～63.0 hu，平均(38.5±14.7)hu。20例結核瘤周圍有纖維條索影或衛星播散病灶，17例有胸膜下脂肪增厚，8例可見胸膜尾征，16例可見縱隔內直徑＜1 cm的淋巴結或縱隔淋巴結鈣化灶。

2.1.2 炎性假瘤 均發生在兩肺上葉前段或下葉基底段;12例發生于右肺，7例發生于左肺;結節直徑0.8～3.2 cm(平均2.2±0.7 cm)。16例結節呈圓形或類圓形，3例結節呈輕度分葉或不規則形。15例結節密度均勻，CT值在37.0～78.0 hu之間，平均(47.5±16.9)hu，2例中心可見不規則低密度，CT值5.0～16.0 hu之間，2例結節中央有小點狀鈣化。3例邊緣光滑整齊，16例邊緣可見長毛刺。3例周邊可見斑片影及血管集束征，1例結節與上腔靜脈、氣管相鄰，部分脂肪間隙消失。

2.1.3 其他良性肺結節 5例肺膿腫結節呈圓形或類圓形中央低密度結節，中央CT值為5.0 hu，邊緣CT值29.0～37.5 hu，7例結節呈輕度分葉或不規則形;9錯構瘤呈分葉狀，結節檢出邊緣砂粒樣鈣化和中央脂肪像素成分，4錯構瘤呈圓形，邊緣光滑整齊，密度均勻。硬化性血管瘤呈類圓形，密度不均，中央可見點狀鈣化，平均CT值為45.0 hu，周圍可見受壓小血管。纖維瘤呈圓形，邊緣光滑，密度均勻，縱隔有腫大淋巴結。肺霉菌球發生于右下葉后基底段，不規則形，大小為3.7 cm×2.8 cm×4.0 cm，有長毛刺，密度不均，內可見多個小空腔，周圍有血管集束征及胸膜凹陷征，縱隔可見1 cm的淋巴結。

2.2 增強CT掃描 28例結核瘤中14例無強化，13例呈典型的包膜樣強化。1例炎性假瘤中未見明顯強化，16例均呈輕、中度均勻強化，其30 s、2 min和5 min時的增強平均CT值分別為(46.6±14.8)hu、(76.6±15.6)hu和(99.3±17.2)hu，呈典型良性肺結節動態強化的時間-密度曲線。7/12例肺膿腫增強掃描呈環形強化或邊緣強化。1例硬化性血管瘤明顯強化，CT值高達135.0 hu，與鄰近肺血管強化幅度相似。

3 討論

良性孤立性肺結節的特征是二年以上不增大，大多數病例是在8線檢查時發現的，有時很難與周圍型肺癌相鑒別［1］。HRCT在顯示良性孤立性肺結節的結節-肺界面、內在特征上較胸片和常規CT具有顯著優勢。本組75例良性肺結節中包括結核瘤28例，炎性假瘤19例，肺膿腫12例，錯構瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纖維瘤各1例。結核瘤為最常見的良性肺腫瘤，由纖維組織包繞的干酪樣壞死團塊所構成。Murayama等［2］報道了12例結核瘤，7例有環狀強化;這種強化被認為是其周圍肉芽組織內有較豐富的毛細血管所致。有文獻報道［3］，結節2年以上不增大或鈣化呈彌漫性、層狀、環蛋殼狀是良性結節的特征。本組中大多數結核瘤密度不均勻，有不完整環蛋殼狀鈣化，其中8例鈣化面積＞30%;并得到病理或臨床追蹤(連續觀察3年以上結節無變化)證實，表明這些特征性的鈣化形式及鈣化面積的大小在良惡性鑒別診斷上具有重要價值。炎性假瘤是一種非特異性慢性炎癥，圓形無分葉，多有包膜，邊緣可規則或不規則，多有長毛刺或索條，內可有小空洞，增強掃描不均勻明顯強化;其形態和密度與肺癌結節或結核瘤難于鑒別，是良性結節中最難作出正確診斷的病變。但其胸膜下脂肪增厚及結節呈輕、中度不均勻強化并符合良性肺結節動態強化的時間-密度曲線在其定性診斷中有一定價值。肺膿腫早期可出現肺段大片實變，其有局限性低密度區，病變可累及單個肺段或相鄰的兩個肺段，可穿破葉間裂跨葉分布。早期壞死區液化不明顯時平掃不易顯示，需增強掃描;病灶內未壞死的部分不同程度強化，而壞死區不強化。如果膿腔已形成，則可顯示為強化的高密度環，環內為壞死組織。增強掃描均表現為典型的環狀強化。錯構瘤通常是由于肺部原有的組織異常組合而形成腫瘤樣變［1，4］，故認為它是胚胎發育的異常所致;起源于小支氣管的結締組織者，常位于肺的周邊部近胸膜或肺葉間隙處，位于肺門部極少見。腫瘤成分一般以軟骨為主，此外可以含有腺泡、脂肪、平滑肌、纖維組織和上皮組織，有時可有鈣化和骨化。CT表現呈圓或橢圓形，可有淺分葉，境界清;約50%的錯構瘤含有相當數量的脂肪。HRCT發現結節中脂肪密度具有很高的診斷價值。在肺實質病變中僅二種情況CT可見脂肪密度，即錯構瘤或脂性肺炎，而邊緣光滑，其內有脂肪的結節幾乎可毫無疑問地診斷為錯構瘤;但要注意，CT測出的脂肪應以1～1.5 mm薄層掃描為準，否則，使用厚層掃描可能由于容積效應把小空洞誤診為脂肪。肺霉菌球為真菌感染，常繼發于支氣管囊腫、支氣管擴張或結核凈化空洞中，典型者可出現空氣新月征［4］。本組1例霉菌球，發生于右下肺后基底段，其內可見多個小空洞，周圍有毛刺，CT表現十分典型。血管瘤由較多的增生毛細血管和少量結締組織構成［4］。單發者多，直徑一般不大于3 cm;常位于肺周邊，無包膜，境界清，無分葉及毛刺，偶有沙粒樣鈣化。增強有中度或顯著強化。本組1例硬化性血管瘤，直徑2～3 cm，邊緣光滑，邊緣點狀鈣化，周圍可見受壓小血管影;增強掃描明顯強化，與鄰近肺血管強化幅度接近，為結節內豐富的增生毛細血管所致。纖維瘤可發生于肺的周圍或氣管和支氣管壁上，通常無癥狀，一般都為體檢時偶而發現。纖維瘤以梭形細胞為主，可以伴有其他不同成分的膠原組織、粘液組織以及鈣化［1，4］。CT表現多位于肺周邊，無包膜，境界清，無分葉及毛刺，偶有沙粒樣鈣化，有輕度強化。本組1例纖維瘤發生于右下葉背段，其形態、密度及結節-肺界面均呈典型的良性肺結節表現;因此，根據其HRCT表現不難作出定性診斷。

總之，MSHRCT能盡量減少容積效應的影響，更好地顯示肺結節的界面以及內部結構，對于肺良性孤立性小結節的診斷和鑒別診斷具有重要價值。

［1］錢江，杜立新，傅加平，等.良性孤立性肺結節動態CT表現及病理基礎.中國醫學影像技術，2000，16(7):522-524.

［2］Murayama S，Murakamai J，Hashimoto S，et al.Noncalcifed pulminary tuberculomas:CT enhancement patterns with histological correction.J Thorac Imaging，2005，10:91-95.

［3］李惠民，肖湘生.肺結節CT影像評價.中國計算機成像雜志，2001，7:30-40.

［4］Ji Yeon，Kyung Soo Lee，Kyung Jae Jung.Pulmonary tuberculosis:CT and pathologic correlation.J Comput Assist Tomogy，2000，5:690-691.