非靜脈性消化道出血的動脈栓塞治療

馬凱 任金平 申翔宇 耿偉 張緒吉 秦彩霞 戶明君 王輝霞

非靜脈性消化道出血是一種臨床常見的急重癥，不少患者出血量較大，病情兇險。內(nèi)科保守治療效果差，病情易反復;內(nèi)鏡電灼止血僅適用于少數(shù)情況;外科手術(shù)如在出血部位不明、病情危重時進行，則盲目性大，手術(shù)風險高。而動脈栓塞術(shù)因其微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證寬等優(yōu)點，可用于大多數(shù)該類患者的治療。本文對我院2001年1月至2010年12月栓塞治療的95例非靜脈性消化道出血進行總結(jié)，探討其臨床應(yīng)用價值和部分相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例95例，男59例，女36例，年齡47～92歲。均以嘔血或血便入院。經(jīng)內(nèi)科保守治療無法止血，血壓和血紅蛋白持續(xù)下降，大量輸血以維持生命體征。32例患者做了內(nèi)鏡檢查，其中部分明確了出血部位和病變性質(zhì)，部分仍未發(fā)現(xiàn)出血點。63例因病情危重，無法做內(nèi)鏡檢查。所有病例均經(jīng)外科會診，認為不能耐受外科手術(shù)，或出血部位不明手術(shù)止血成功機會渺茫。同時無明確門脈高壓、食管胃底靜脈曲張病史。經(jīng)動脈DSA造影檢查后，進行栓塞治療。

1.2 方法 所有患者在血氧、血壓、心電監(jiān)護下，先行動脈DSA造影，發(fā)現(xiàn)出血部位后，超選擇插管進行栓塞治療。因休克而內(nèi)臟血管痙攣收縮者，往靶血管內(nèi)緩慢注入1%利多卡因5～10 ml后，再行栓塞。所用栓塞劑有明膠海綿顆粒/條、350～500 μm的PVA顆粒、彈簧圈等。上消化道出血時多種栓塞劑聯(lián)合應(yīng)用;下消化道出血在接近腸系膜末級動脈弓處用顆粒栓塞劑進行栓塞;特殊部位如直腸，在靠近出血部位用明膠海綿顆粒栓塞;回盲部因血管單一，側(cè)枝稀少，不宜栓塞，采用其他方法治療。

2 結(jié)果

本組95例中，胃十二指腸出血72例，其中栓塞后即刻止血成功56例(77.8%)，無效的16例中7例再次栓塞后止血成功，6例改用外科手術(shù)治療(造影已明確出血部位)，3例未獲得再次治療的機會。下消化道出血23例均一次栓塞止血成功。栓塞近期有效率90.5%。本組未出現(xiàn)器官壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥，僅部分患者出現(xiàn)輕微腹疼，1～3 d內(nèi)緩解。

2 討論

動脈栓塞術(shù)對非靜脈性消化道出血的止血效果較為肯定，本組首次栓塞止血成功率83.2%，反復栓塞止血率90.5%。治療過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題是需要謹慎對待和特別注意的。

對于腸系膜上、下動脈的栓塞，在栓塞水平上目前還存在不同意見。一種觀點認為直動脈間無吻合支，應(yīng)避免栓塞［1］;另一種觀點認為直動脈間有吻合支，但不應(yīng)栓塞的腸管范圍過長，否則側(cè)枝不足以滿足大范圍腸管的血供需求。今年大家普遍認同的是:盡量在靠近腸系膜末級動脈弓處栓塞，只要栓塞范圍不過大，腸管對栓塞的耐受性表現(xiàn)良好［2］。本組病例的治療也證明了這一點。

栓塞劑應(yīng)根據(jù)不同的病變和部位進行選擇［3］。上消化道栓塞應(yīng)顆粒狀、條狀及彈簧圈多種栓塞物配合使用，盡量栓塞掉病變區(qū)的大部分小動脈;下消化道應(yīng)選擇顆粒栓塞劑和微彈簧圈進行栓塞，避免栓塞范圍過大;腫瘤應(yīng)選擇顆粒栓塞劑，待病情穩(wěn)定后，在針對腫瘤進行治療;血管畸形應(yīng)選PVA等長效栓塞顆粒;炎癥、潰瘍宜選明膠海綿，病變治愈后血管可再通;動脈瘤宜根據(jù)載瘤動脈的粗細選用合適大小的栓塞劑，把瘤前后的血管均閉塞，使瘤腔孤立。

休克患者由于血管收縮變細，栓塞后隨著休克的糾正，血管恢復正常寬度，栓塞物可能松動、脫落，被血流沖走，出血隨即復發(fā)。因此應(yīng)先用擴血管藥擴張靶動脈，然后再栓塞比較可靠。但對出血患者使用擴血管藥應(yīng)謹慎小心，嚴密監(jiān)護，用量不要過大，避免藥物的全身反應(yīng)使血壓進一步下降。

對上消化道出血，如術(shù)前內(nèi)鏡已明確，或從胃管引流物判斷出血肯定在胃十二指腸，即使造影時無陽性發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)對胃十二指腸動脈、胃左右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈進行大范圍栓塞，往往能夠止血。因該處側(cè)枝血管豐富，不會出現(xiàn)臟器壞死、穿孔等并發(fā)癥。

術(shù)后出血復發(fā)的原因很多，應(yīng)區(qū)別對待，否則易復發(fā)。對炎癥、潰瘍所致出血，止血后應(yīng)積極治療原發(fā)病;腫瘤出血止血后，待病情穩(wěn)定，應(yīng)盡量擇期手術(shù)切除;血管畸形術(shù)后可因側(cè)枝建立而再發(fā)出血，擇期手術(shù)切除較為穩(wěn)妥;部分上消化道出血術(shù)后復發(fā)，可能是因為病變區(qū)供血分支較多，沒有找全，再次尋找并栓塞可提高止血率。

［1］江廣斌，梁惠民.動脈性消化道出血的DSA診斷及介入栓塞治療.臨床放射學雜志，2006，25(9):881-883.

［2］黃圍鑫，竇永充，張彥舫，等.下消化道出血DSA診斷及栓塞結(jié)合小劑量垂體后葉素灌注治療.介入放射學雜志，2005，14(4):382-384.

［3］艾松濤，王小林，曾維新.下消化道出血介入治療的臨床應(yīng)用及進展.介入放射學雜志，2002，11(4):305-307.