跟骨骨折的手術治療與分析

蘇世奇

跟骨是足弓重要組成部分。足弓具有彈吸收震蕩、負重、行走和維持身體平衡的功能。跟骨骨折破壞了足弓結構，如處理不當，將會帶來嚴重功能障礙［1］。2007年1月至2009年12月，我們共手術治療跟骨骨折18例，效果滿意，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男14例，女4例，年齡19～64歲，平均32.6歲;左側10例，右側8例。脊椎骨折1例。受傷原因:高處墜落傷16例，車禍2例;臨床表現:跟部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，不能行走。查體可見足底扁平、畸形，局限性壓痛，跟骨橫經較健側增寬。所有病例均踝關節正位、側位、斜位和跟骨軸位X線拍片，同時進行CT重建。按Sanders分型［2］:Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。均在傷后10～20 d進行手術。

1.2 手術方法 取側臥位，患足在上。硬外麻醉，采用標準足跟上外“L”形切口，切開皮膚、皮下至跟骨骨膜。注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達距骨下關節外、后緣，用3枚2.0 mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭、舟狀骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙外、后側。用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位;同時用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入撬撥，足跖屈復位;恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohler's和Gissane's角。并行跟骨內外側對向擠壓復位，恢復跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨置骨。骨折復位滿意者，用克氏針臨時固定，復位外側壁并壓平，術中攝片檢查復位情況，選擇術前預定Y型或T型跟骨鋼板塑形，緊貼跟骨外側面行螺釘固定。全層縫合，置橡皮片引流48 h，局部加壓包扎，術后常規使用抗生素及脫水藥物治療，抬高患肢。2～3周后拆線，3周后去除外固定石膏，不負重主動鍛煉;術后12～14周逐步負重行走。

1.3 評價標準 參照Merchant評分標準［3］，按膝關節功能、疼痛程度、步態、穩定程度及活動范圍等進行綜合評分。(優＞90分，良80～89分，中60～79分，差60分以下)。

2 結果

本組18例，優12例，良4例，可2例，優良率達88.88%。并發癥:早期并發癥為早期切口皮緣壞死2例，創傷性關節炎2例。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點和意義 跟骨是足部最大一塊跗骨，是由一薄層骨皮質包繞豐富的松質骨組成的不規則長方形結構。跟骨有六面和四個關節面，其上方有三個關節面，即前距、中距、后距關節面。三者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節面相關節組成距下關節。跟骨與距骨、足舟骨、第1～3楔骨和1～3趾骨及其連接而構成內側縱弓。又與骰骨和第4～5趾骨及其連接而構成外側縱弓。內、外側縱弓和橫弓共同組成足弓。足弓是人體直立、行走、維持人體平衡的負重的裝置，可保護足底血管和神經免受壓迫。足弓的結構受損，可引起足弓塌陷。影響行走和平衡功能。

3.2 跟骨骨折手術治療要點 跟骨骨折的治療原則是恢復距下關節的對位關系和跟骨結節關節角維持正常的足弓高度和負重關系。對于波及距骨下關節跟骨骨折，以得到解剖復位為目的［1］。跟骨形狀不規則，與距骨有三個關節面構成關節。要達到完全解剖復位是有一定難度的。因此，掌握跟骨骨手術復位及內固定要點是非常重要的。根據生物力學特點和功能，手術的關鍵在于恢復距下關節面的解剖關系，恢復Bohler角及Gissane角、跟骨體的長度、寬度及高度。跟骨載距突在跟骨骨折中極少發生移位，可作為跟骨骨折內固定的支撐點，提出了嚴重跟骨骨折的三點固定原則，三點為:跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆，在這三點固定可提高解剖復位的成功率，減少手術并發癥

3.3 療效分析 目前，關于跟骨骨折的治療方法爭議較大。一般主張對于不波及距骨下關節的跟骨骨折僅用繃帶包扎固定，或管型石膏固定4～6周，即可功能鍛煉。對于波及距骨下關節的跟骨骨折，采用切開復位，固定、置骨充填復位后的間隙，使跟骨骨折的療效有了提高［1］。李豫明等［4］采用切開復位、取髂骨植骨，而不應用內固定治療塌陷性跟骨骨折37例45足，平均隨訪15個月，優良率91.9%，本組優良率為88.88%，而這幾乎相同。且并發癥較低。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:821-822.

［2］唐緒軍，劉樹民，賈古友，等.跟骨關節內骨折治療方法的療效觀察.中華關節外科雜志，2009，3(1):10-12.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts.Bone Joint Surg Am，1989，71(4):599-606.

［4］李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手術治療.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(1):77-78.