兒童過敏性紫癜60例臨床分析

洪君 吳朝波

過敏性紫癜(HSP)是一種以小血管炎為主要病變的系統性血管炎，臨床表現為皮膚紫癜，常伴關節腫痛，腹痛、嘔吐、便血、血尿、蛋白尿等腎臟損害表現。近年來，其發病率有逐年增高超勢，其并發的紫癜性腎炎，已成為兒童期最為常見的繼發性腎小球疾病。由于其發病機制尚未明確及臨床表現多樣，具有反復發作傾向，故臨床上應加以重視。現對我院收治的60例兒童過敏性紫癜病例進行分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例病例均為初發病例，均符合諸福棠《實用兒科學》中的診斷標準［1］。其中男45例，女15例，年齡最小的2歲半，最大的15歲，以5～8歲發病最高。一年四季均可發病，以冬春季節多見。本組病例中，冬季發病的30例，春季發病的25例，發病前有明顯誘因者35例，其中呼吸道感染24例，腹瀉6例，食物過敏3例，藥物過敏2例，誘因不明者15例。

1.2 臨床表現 60例中均有皮膚紫癜，以雙下肢及臂部最多見，呈對稱性分布，伸側最多，分批出現，初起呈紫紅色，斑丘疹，最終呈棕褐色而消退。其中伴發關節腫痛25例(41.7%)，多數為數個大關節同時受累，其中踝關節12例，膝關節10例，肘關節3例。伴有消化道癥狀23例(38.3%)，以腹痛多見，伴嘔吐、腹瀉、便血等，伴腎臟損害15例(25%)，其中表現腎炎性腎損害的12例，有3例表現為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量明顯高于正常值，顏面及雙下肢凹陷性水腫。其中16例伴有輕、中度盆血(26.7%)。有2例1年內癥狀反復發作。部分病例同時存在2種或2種以上并發癥。

1.3 實驗室檢查 血常規檢查:白細胞≥10.0×109/L及中性細胞增高者32例，血紅蛋白下降者16例，血小板計數＞400×109/L有6例，尿常規檢查鏡下血尿15例，其中3例24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg。大便潛血試驗陽性者12例。出、凝血時間均正常。血清蛋白檢測:3例白蛋白＜30 g/L，血清膽固醇≥5.7 mmol/L 3例。腎功能檢查均正常。抗鏈球菌溶血素“0”(ASO)＞200Iu/ml 22例，血清 IgA升高7例，IgG、IgM升高者5例。伴消化道癥狀者23例行腹部B超檢查均未發現異常。

1.4 治療方法 給予及早治和綜合治療，密切觀察病情，積極尋找和去除病因。避免與可疑的藥物或食物性過敏原接觸，合并感染者予以抗感染治療，適當補充維生素。全部給予腎上腺糖皮質激素，一般選用地塞米松0.2～0.4 mg/kg·d，靜脈滴注(3～5)d后，改用口服液潑尼松1～2 mg/kg·d，分三次口服，癥狀緩解后即可停用，嚴重患兒應用甲基強的松龍沖擊治療。其主要作用為抑制抗原抗體反應，具有抗過敏及改善血管通透性，對減少出血，減輕癥狀效果好。尤其對關節型、腹型和皮膚型療效好。全部患兒均應用抗組織胺類藥物及鈣劑，撲爾敏口服結合靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣。應用蘆丁或維生素с，降低毛細血管脆性。應用雙嘧達莫(潘生丁)及復方丹參注射液抗凝治療。腹型者加用西咪替丁靜脈點滴，;關節腫痛明顯者加用消炎痛口服。對反復發作患兒加用人免疫球蛋白400 mg/kg·d靜脈滴注，連用(3～5)d。

2 結果

單純性皮膚紫癜患兒，以撲爾敏0.35 mg/kg·d，分3次口服，同時靜脈滴注維生素C，葡萄糖酸鈣及地塞米松后，單純性皮膚型癥狀完全緩解。23例腹型紫癜者，有21例在上述治療的基礎上加用西咪替丁靜脈滴注癥狀緩解，2例伴有嚴重消化道出血的腹型紫癜患兒應用甲基強的松龍沖擊治療3～5 d，消化道出血得到控制。25例關節腫痛及15例腎型患兒在綜合治療的基礎上加用復方丹參注射液靜脈滴注后癥狀緩解。治愈49例，好轉11例，無死亡病例出現。

3 討論

HSP是兒童時期較為常見的系統性小血管炎，紫癜性腎炎(HSPN)是HSP最嚴重的并發癥，文獻報道其發生率為20%～80%［2］，本組為25%;HSPN是決定HSP嚴重程度和預后的關鍵，故應加以重視。有報道HSP即使尿常規正常者，其腎損害也有可能存在，說明腎臟損害與臨床表現并不完全平行，應長期隨訪腎臟情況，以防漏診。同時有資料顯示，紫癜性腎炎患兒中，腎間質血管損害越重，血小板平均體積越大，從病理上說明了血小板體積大小與HSP腎損害的相關性［3］，故治療上應注意聯合抗血小板聚集和抗凝治療，以減輕HSP患兒的腎臟損害，故在口服潘生丁的同時加用復方丹參注射液治療。復方丹參注射液抑制血小板粘附，聚集、降低血液粘稠度對IgM、IgG抗體有明顯抑制作用，并能使細胞免疫，得到改善，丹參還參與消除氧自由基，減輕氧自由基對組織的進一步損傷。

目前，認為HSP是一種由免疫復合物介導的系統性血管炎。HSP免疫異常涉及多個方面，包括體液免疫及細胞免疫，一些細胞因子和炎癥介質等也參與本病的發病。本組資料表明HSP患兒存在體液免疫功能紊亂，有研究表明，用免疫球蛋白治療HSP除提高免疫功能外，還可能通過抑制性調節體內腫瘤壞死因子-a，誘導型一氧化氮合酶，一氧化氮表達的作用緩解血管損傷發生［4］，故對反復發作者加用靜注人免疫球蛋白治療有效。

部分腹型紫癜的HSP患兒消化道癥狀早于皮疹出現，若出現皮膚蕁麻疹或血便，此時應考慮HSP的可能性，應與急腹癥，急性胃腸炎等相鑒別，切勿急于作出急腹癥的診斷，更不應該急于剖腹探查。特別是腹型紫癜伴有劇烈腹痛和消化道出血者易誤診，故必要時應做胃鏡檢查。有資料顯示以胃竇，十二指腸為主的黏膜出血斑為HSP特征性變化，且臨床腹痛癥狀越重，黏膜水腫及黏膜下出血越顯著，提示HSP胃腸黏膜病變是引起腹痛及出血的原因［5］。腎上腺糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，能減輕腹型HSP腸壁水腫出血，從而達到緩解和控制腹痛及出血癥狀，輔以制酸藥物可提高療效。必要時應用甲基強的松龍沖擊治療嚴重消化道出血的腹型紫癜患兒。

國內報道HSP患病率呈逐年增加態勢，可引起多器管多系統損害，影響兒童身體健康。提高對HSP的認識，注意病史采集，結合典型皮疹，及時輔助檢查，作出早期診斷，采用綜合治療，可解除患兒痛苦，降低HSP腎損害及復發率［6］。

［1］胡亞美，江載芳.實用兒科學.第7版.人民衛生出版社，2005:688-690.

［2］楊靜霞，黃松明，吳紅梅，等.兒童紫癜性腎炎180例臨床與病理分析.中國實用兒科雜志，2009，24(5):390-392.

［3］李莎，王崢，屈肖蘭.血小板參數、白細胞、C-反應蛋白與過敏性紫癜腎臟損害相關性的探討.中國實用兒科雜志，2008，23(11):873.

［4］張象兵，姚翠嬋，童鑄廷，等.靜脈注射丙種球蛋白對過敏性紫癜患兒血清誘導血管內皮細胞表達TNF-誘導型一氧化氮合酶和一氧化氮的影響.實用兒科臨床雜志，2009，24(9):669-671.

［5］李中躍，黃曉磊，陳潔.腹型過敏性紫癜患兒的臨床、內鏡及病理表現.中華兒科雜志，2007，45(11):814-817.

［6］楊中文，趙新萍，楊新芳.過敏性紫癜115例.實用兒科臨床雜志，2010，25(9)，694-695.