內鏡下小腸置管治療胃術后胃癱及吻合口狹窄的療效觀察

王志軍 楊志勇 陳天榮 馬偉艷 趙玲

胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)及吻合口狹窄是胃大部切除術后兩個常見并發癥，二者癥狀相近，且往往同時存在，導致患者出現腹脹、惡心、嘔吐，甚至完全不能進食。這些不但增加了患者的痛苦，而且由于不能保證充足的營養，延緩恢復，長時間的營養缺乏又將導致電解質紊亂和低蛋白血癥，使情況更加惡化，甚至需要再次手術。通常的靜脈高營養治療的常規辦法不但效果欠理想，還大大增加了患者的經濟負擔，所以長期以來，胃切除術后胃癱和吻合口狹窄成為困擾外科醫師的一個難題。自2007起，我們探索對此類患者行內鏡下經吻合口放置營養管于小腸，通過營養管灌注營養液的治療辦法，取得較滿意的效果，現將我們的體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究對象為我院2007年1月至2009年12月住院患者，其中，性別、年齡、原發病及發生PGS及吻合口狹窄情況詳見表1，表內各橫向組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 器械 Olympus-H260I電子內窺鏡、復爾凱鼻胃腸管(外徑0.33 cm、長130 cm)。

1.3 操作方法 術前由麻醉師行無痛麻醉。首先將營養管自鼻腔送入胃內，以常規方法將胃鏡送入殘胃，胃鏡下活檢鉗夾住營養管前端牽引線或將鱷口鉗自活檢管道送入胃內，夾住營養管的前端，將營養管盡量送入小腸內約20～30 cm處(內鏡能順利通過的用內鏡直接將營養管帶入;如因吻合口水腫狹窄嚴重內鏡不能通過的，將鏡頭盡量靠近吻合口，調整角度，用鱷口鉗夾住營養管緩慢、反復地將其送入小腸;BillrothⅡ式的患者營養管應盡量送入吻合口輸出段)。然后將內鏡緩慢退出。在X線監測下口服造影劑或自營養管注入液體以確定營養管的位置。膠布固定鼻孔外營養管。因為術后時間短，吻合口水腫嚴重，組織松脆，所以在內鏡操作的過程中應注意保持胃腔內低壓，防止穿孔和吻合口漏的發生。

2 結果

12例患者一次性置管成功9例，1例首次置管失敗，拒絕再次置管，2例因營養管脫落后再次置管成功。首次置管成功率為75%，總的置管成功率為91.67%。置管所用時間為30～50 min，平均45 min，術中都無不良反應，術后經X線監測小腸管無移位。留置小腸管成功后，開始以持續滴入營養液的方式行腸內營養，量約2000 ml/24 h，患者病情逐漸好轉，多數于15～25 d開始自行進食，之后再觀察3～5 d即可拔管，恢復自主進食。

3 討論

文獻［1］分析胃癱的發生與精神-神經因素、胃迷走神經損傷、胃解剖結構及胃內環境改變、胃電節律、胃腸肽類激素、胃順應性降低、術后持續鎮痛以及營養不良、低蛋白血癥、感染等可導致內臟植物神經和自主神經病變的眾多因素有關。而引起胃手術后吻合口狹窄和梗阻的原因也較多，普遍認為是吻合口水腫粘連或縫合處胃腸壁炎癥水腫、粘連包塊壓迫及殘胃遲緩無力引起;部分為殘線刺激所致;也可能手術操作損傷所致;還有人認為是脂肪、高蛋白食物致使吻合口局部組織發生變態反應，使吻合口局部血管內皮及胃腸平滑肌引起滲出性、過敏性水腫所致。

上述12例胃大部切除病例，因術后出現餐后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，初步考慮可能是并發胃癱和(或)吻合口狹窄所致，行胃鏡檢查，并擬行小腸營養管置入。術中鏡下見:5例胃蠕動波減弱或消失、吻合口慢性炎癥，3例見吻合口水腫、狹窄，但胃鏡尚能通過吻合口，另外4例同時存在上述鏡下表現，以上都符合術前判斷［2］，遂按計劃施行小腸營養管置入術，并于術中給予殘胃壁適當的機械性刺激。除1例置管失敗，其余11例術后均獲得了滿意的預期療效。采用小腸置管術并通過胃鏡引導，可以通過胃鏡診斷胃癱和吻合口狹窄，了解導致患者術后出現消化道癥狀的確切原因，并且對胃癱有一定的治療作用［3］。其機制是注氣擴張胃腔和空腸輸出袢，胃鏡插入的過程中對胃腸道蠕動的刺激，也是促進胃腸蠕動功能恢復的一個因素，機械性刺激胃腸平滑肌并使近端壓力局部增高，激發了有效蠕動的形成。據文獻報道，術后早期腸內營養治療，既可避免含過敏原的食物刺激吻合口，又利于術后胃肌力盡快恢復，加速吻合口的愈合，促進內臟蛋白合成;同時，食物的機械刺激及對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結構和功能完整性的重要因素。另外，如果同時經胃腸減壓管將殘胃內潴留胃液引出將進一步減少對殘胃黏膜的損傷，效果更加理想。

小腸營養管置入是治療胃癱和吻合口狹窄的好辦法，筆者經總結文獻和工作中經驗，認為當前小腸營養管的放置有如下幾種方法:①術中直接放置，手術中醫師根據患者的情況，預測患者術后發生吻合口狹窄的可能性，在手術結束時直接置管，便于術后應用。②在X線的監測下，先放入導絲，再在導絲的引導下放置營養管。在這種情況下，患者和醫務人員要受到射線的傷害，并且操作時間長，因導絲有可能難于通過狹窄的吻合口或于殘胃內盤曲折疊，造成置管成功下降。③常規置管，經鼻將管送入胃，靠胃的蠕動將營養管頭端送入小腸，這種方法對胃切除術后吻合口狹窄和胃癱綜合征的患者幾乎無效。④內鏡下營養管的置入術，于麻醉后進行，此方法直觀、易行，直視下操作，安全，成功率大大提高，且患者的痛苦輕，是為臨床上可用的一種好的辦法。

［1］趙同剛，牟潔.術后胃癱綜合征的研究進展.中國現代普通外科進展，2009，12(2):149-151.

［2］史俊濤，鄒游，童宜欣，等.術后胃癱的診斷與治療.神經損傷與功能重建，2008，3(3):206-208.

［3］McKenna D，Beverstein G，Reichelderfer M，et al.Gast ricelectrical stimulation is an effective and safe t reatment formedically refractory gast roparesis.Surgery，2008，144(4):566-574.