30例耳內窺鏡下鼓膜修補術臨床分析

白鵬 王肖敏 劉根久

鼓膜穿孔是由慢性化膿性中耳炎或外傷、挖耳不慎、巨大聲響、昆蟲入耳等所引起的一種以聽力下降，耳自覺有阻塞感或耳痛，伴耳鳴為主要表現(xiàn)的一種疾?。?］。臨床多采用燒灼法、蛋膜貼補、自體脂肪移植修補在耳內窺鏡下修補耳鼓膜［2］。本研究選取我院2005年3月至2010年8月收治的30例耳鼓膜穿孔患者，在耳內窺鏡下行鼓膜修補，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男20例，女10例;年齡17～48歲，平均30.2歲;病史2周～3個月。均為單耳鼓膜緊張部穿孔，左耳17例，右耳13例。鼓膜緊張部中央性穿孔16例，前方穿孔8例，邊緣性穿孔6例。所有患者術前均行常規(guī)純音聽力計檢查，言語頻率氣導聽閾30～50 dB，中耳均未見明顯感染征象，咽鼓管未見阻塞。

1.2 納入標準 參考王高等［3］的相關標準進行，略有改動。即:①鼓膜緊張部穿孔，直徑2～4 mm，殘余邊緣最狹窄處≥2 mm。②貼補試驗陽性。③純音測聽檢查(0.5、1、2 KHz)氣導聽閾低于45 dB，為傳導性耳聾，聽骨鏈尚完整。④顳骨CT掃描未見中耳、乳突病變。⑤臨床及耳內鏡檢查確診為干性鼓膜穿孔，慢性中耳炎患者干耳至少3個月，外傷觀察3月余仍未愈，或因穿孔較大而未能愈合及大穿孔合并邊緣卷曲翻轉。⑤咽鼓管功能正常。⑥未見上呼吸道急性炎癥。⑦患者知情同意手術治療。

1.3 治療方法 參考王勇懿等［4］的方法進行，略有改動。術前患者行耳內鏡檢查，外耳道清潔、寬敞，鼓室未見分泌物，中耳黏膜未見明顯水腫;電測聽檢查見患側為傳導性耳聾，聽力損失不超過30 dB;中耳乳突CT檢查未見明顯骨質破壞。取患者仰臥位，患耳朝上，術野皮膚常規(guī)消毒，1%鹽酸利多卡因聯(lián)合適量1∶2000腎上腺素行局部麻醉，切取同側耳廓上方直徑為穿孔2～3倍的顳肌筋膜作為修補材料，平鋪、晾干備用。于外耳道骨、軟骨交界處行耳道內前、后、上、下四點麻醉，鼓室及殘余鼓膜處放置1%丁卡因棉片10 min，行鼓室及鼓膜內層黏膜麻醉。術者在顯示器監(jiān)視下，一手持耳內鏡，一手交替持吸引器及耳顯微器械，用顯微耳針環(huán)狀鉗去除穿孔邊緣陳舊性組織，搔刮穿孔邊緣2 mm范圍內的上皮及內皮使殘余鼓膜內側面形成新鮮滲血創(chuàng)面作為移植床。在股室內置米粒大小含抗生素的明膠海綿碎塊，與穿孔邊緣平齊。然后將備好的自體顳肌筋膜修剪為略大于穿孔直徑2～3 mm，滴上透明質酸鈉，襯于穿孔鼓膜內側并鋪平，使其與移植床緊密貼敷。為提高移植成活率，外用抗生素明膠海綿顆粒固定2～3層，并與外耳道填塞碘仿紗條。術后使用抗生素7 d，14 d內避免用力擤鼻，12 d復診抽出耳內填塞物。6個月后再次復診，并進行純音測聽。

1.4 觀察方法 觀察術后小穿孔、中穿孔、大穿孔鼓膜愈合情況，6個月后復查純音聽閾。記錄患者穿孔愈合率及聽力恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組30例患者，鼓膜愈合29例，愈合率96.7%。手術時間45 min～1 h。全部30例患者均順利完成手術，術后鼓膜大穿孔平均愈合時間7周，中穿孔、小穿孔平均愈合時間2～4周。術后6個月復查聽力，平均提高聽力(13±3.7)dB。經統(tǒng)計學分析，治療前后聽力提高水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。全部患者中未見眩暈者，隨訪3～9個月，術后未出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重癥狀，無面癱，無骨導聽力下降等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

鼓膜修補術為臨床常用的治療鼓膜穿孔的一種手術方法。小而新鮮的穿孔，鼓膜可通過自身移行及再生能自愈。大的、陳舊性的穿孔，需通過人工修補的方法進行。國內外的鼓膜修補通常有外植法、夾層法、內植法等，因外耳道深部、中耳等位置的復雜及剖結構，上述手術往往需要借助手術顯微鏡進行，價格相對較高，難以普及應用。

近年來隨著內鏡技術的發(fā)展，耳鼻咽喉科應用也越來越廣泛。與傳統(tǒng)顯微鏡下手術相比，具有:①手術創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、無需內耳切口及翻轉外耳道皮瓣;②觀察無焦距短，調焦容易，成像清晰，視角大，可觀察到鼓膜及外耳道全景，甚至可通過穿孔的鼓膜觀察到鼓室內病變;③手術可在視頻監(jiān)視下進行，不受體位改變影響，大大縮短了手術時間;④操作方便、簡單，視線及術野不受外耳道狹窄及手術器械影響等優(yōu)點。但同時存在內窺鏡管易損傷周圍組織，易阻礙手術器械使用等缺點。我們在嚴格選取符合手術適應證病例的同時，術前運用耳內鏡結合臨床及聽力學檢查，評估中耳狀況后施行手術，愈合率達96.7%，且手術時間短、患者痛苦小、不良反應小，值得臨床推廣應用。

［1］張連山.耳鼻咽喉科學.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001:223.

［2］章凱.耳內鏡下外傷性鼓膜穿孔鼓膜修補術的臨床研究.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1625-1626.

［3］王高，陽劍鋒，唐桂益，等.耳內鏡下自體脂肪移植修補鼓膜穿孔33例療效觀察.廣西醫(yī)科大學學報，2010，27(4):608-609.

［4］王勇懿，畢紹玉，王九三，等.耳內鏡下鼓膜修補術的臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2009，7(5):58.