交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后骨折延遲愈合的臨床體會

蔣江泳

由于生物學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展，近年來，帶鎖髓內(nèi)釘已被廣泛的應(yīng)用治療股骨干骨折，取代了先前無交鎖型髓內(nèi)梅花針，我院于2001年前對股骨干中段骨折采用非交鎖型髓內(nèi)梅花針治療。2001年后至今采用交鎖型髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，現(xiàn)各采用非交鎖型髓內(nèi)針與交鎖型髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折20例，觀察術(shù)后隨訪骨折愈合情況現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 交鎖型髓內(nèi)釘治療組20例中，男15例，女5例。非交鎖型髓內(nèi)梅花針20例中，男，15例，女5例。平均年齡37.8歲，(23～55)歲，40例均為新鮮性骨折，股骨骨折均為股骨干中段骨折。其中開放性骨折各3例，粉碎性骨折各4例，損傷機制:車禍傷30例，摔傷8例，重物砸傷2例;多發(fā)性損傷6例，新鮮骨折傷后平均10.7 d(4～17 d)手術(shù)骨折部均采取切開復(fù)位內(nèi)固定，其中:20例交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定均采用靜力型固定。20例采用非交鎖髓內(nèi)梅花針固定。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉、采用股骨干中段骨折折斷小切口切開，髓內(nèi)穿針內(nèi)固定術(shù)，非交鎖型術(shù)后足穿防旋鞋控旋，指導(dǎo)患肢功能鍛煉，8周后根據(jù)骨痂生長情況拄拐下床部分負重逐至完全負重。交鎖型術(shù)中擴髓后內(nèi)固定，手術(shù)兩周后扶雙拐下地部分負重，6周后根據(jù)骨垢發(fā)生情況考慮能否完全負重，定期復(fù)查隨訪。

1.3 結(jié)果 40例患者均獲隨訪，隨訪時間平均為18個月，(6～24)個月骨折愈合，下肢功能及關(guān)節(jié)活動良好，非交鎖型術(shù)后平均12.7個月(6～18)個月骨折全部愈合，其中6個月內(nèi)發(fā)生延遲愈合5例，延遲愈合率為25%，交鎖型術(shù)后其中6個月內(nèi)發(fā)生延遲愈合9例，延遲愈合率為45%，患者均在24個月內(nèi)愈合，交鎖型較非交鎖型髓內(nèi)釘治療股骨干骨折延遲愈合幾率發(fā)生較高。

2 討論

第二次世界大戰(zhàn)以后，隨著髓內(nèi)釘固定技術(shù)的出現(xiàn)應(yīng)用，無交鎖髓內(nèi)梅花針治療股骨干骨折受到廣泛應(yīng)用，但無交鎖型髓內(nèi)針治療較適應(yīng)股骨干中段骨折，對治療嚴(yán)重粉碎性骨折及近側(cè)和遠側(cè)1/3段股骨骨折仍是個問題，近年來隨著改良髓內(nèi)器械交鎖髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)逐漸發(fā)展成為治療長股干骨折的主流技術(shù)，取代了先前無交鎖型髓內(nèi)梅花針固定，帶鎖髓內(nèi)釘由于近端及遠端都可以安置鎖釘，又可以靜力固定，也可以動力固定，可防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，又可防止重疊移位，其手術(shù)適應(yīng)征較普通型髓內(nèi)針的使用范圍明顯擴大，可適用于小粗隆以下膝關(guān)節(jié)間隙9 cm以上的各種類型股骨干骨折，我院也由原來股骨干中段骨折，無交鎖型梅花針及鋼板內(nèi)固定轉(zhuǎn)為交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折廣泛臨床應(yīng)用，在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)采用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折骨折愈合過程中，發(fā)生骨折延遲愈合幾率較高，對6個月以內(nèi)延遲愈合的病例，發(fā)現(xiàn)骨折斷端骨質(zhì)吸收縫隙增寬，骨折斷端出現(xiàn)骨質(zhì)硬化情況均高于無交鎖髓內(nèi)梅花釘治療病例，針對交鎖型髓內(nèi)釘治療骨折發(fā)生延遲愈合，我們采用靜力型固定改為動力型固定，以消力遮擋作用。個別病例行骨折原位斷端植骨后骨折逐漸愈合。但平均愈合時間均較長于非交鎖髓內(nèi)針治療骨折愈合時間。綜上原因，我們查閱了國內(nèi)外文獻資料及手術(shù)操作治療自身查找原因。兩組各20例患者均采用小切口開放復(fù)位穿釘，手術(shù)嚴(yán)格無菌操作，徹底清除骨折處瘀血，盡量少剝離或不剝離骨折處骨膜，以減少血供的損傷。從而盡可能的防止感染及骨不連情況的出現(xiàn)，兩組均為髓內(nèi)固定，均在骨折端有骨痂生長后扶雙拐行走至逐漸負重Brumback等對100例股骨干骨折前瞻性地全部都采用靜態(tài)交鎖的Russel-Taylor釘治療，并不考慮骨折粉碎程度，所有骨折都愈合，僅2例需動力化以促進骨折愈合。隨后Brunback等繼續(xù)報告指出:去除靜態(tài)交鎖釘及螺絲釘后沒有發(fā)生再骨折，靜態(tài)交鎖只會產(chǎn)生很小的應(yīng)力遮擋，經(jīng)過干骺端的殘余螺絲釘孔并沒有明顯的應(yīng)力升高［1］。提示了靜鎖及動鎖出現(xiàn)骨不愈合的幾率較低，同時也提示非交鎖固定類似于交鎖內(nèi)固定動力化，同時靜力化與動力化在骨折愈合的機率上無明顯差別。同是髓內(nèi)固定技術(shù)，但兩組治療病例為什么在骨折愈合過程中對比會出現(xiàn)骨折延愈合較大的差異呢?經(jīng)查資料戴克戒教授認為［2］，除了骨折畸形愈合，需做截骨矯形及骨不連的患者需擴髓后插釘，一般應(yīng)根據(jù)情況綜合考慮，如有條件可采用不擴髓技術(shù)，擴髓可引起髓內(nèi)高壓，因擴髓摩擦生熱導(dǎo)致骨壞死，以及脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥，最重要的是:擴髓造成髓內(nèi)血管損傷，使骨皮質(zhì)血管化(devascularization)，因而，不擴髓更符合BO原則，Schemitsch等分別做脛骨短螺旋型骨折模型，分別采取擴髓和不擴髓兩種方法行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，用LDF監(jiān)測不同時間骨皮質(zhì)的血流量變化，發(fā)現(xiàn)擴髓后皮質(zhì)骨血流量明顯比不擴髓組低，而且不擴髓組皮質(zhì)骨再血管化現(xiàn)象在術(shù)后6周即出現(xiàn)，而擴髓組則需12周，在擴髓插釘過程中，損傷髓內(nèi)血管主要是擴髓操作而插入釘不會加重已有的損傷。Pratt等研究中［3］注意到當(dāng)峽部擴髓至股骨直徑的48%時，其強度明顯減少(65%)，同時也認為擴髓延長手術(shù)時間，增加失血量，加重骨折的粉碎和蔓延效應(yīng)。綜上原因分析，非交鎖固定治療組20例患者中，不存在擴髓因素，交鎖固定治療組20例患者均行擴髓插釘，我們考慮出現(xiàn)較大差異是由于擴髓損害了內(nèi)骨膜和內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的血供，從而導(dǎo)致交鎖髓內(nèi)釘組較非交鎖髓內(nèi)梅花針組易出現(xiàn)骨折延期愈合的原因或因素。目前我們已采用了不擴髓或折衷的手段，即有限或部分?jǐn)U髓操作技術(shù)，從目前隨訪期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨折發(fā)生延遲愈合幾率明顯降低。

［1］坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第9版.山東科技出版社，2001，3:2092.

［2］戴克戒.交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用中的幾個技術(shù)問題.臨床骨科雜志，2001，4(1):76.

［3］坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第9版.山東科技出版社，2001，3:209.