交鎖髓內釘治療股骨干骨折后骨折延遲愈合的臨床體會

蔣江泳

由于生物學及影像學的發展，近年來，帶鎖髓內釘已被廣泛的應用治療股骨干骨折，取代了先前無交鎖型髓內梅花針，我院于2001年前對股骨干中段骨折采用非交鎖型髓內梅花針治療。2001年后至今采用交鎖型髓內釘治療股骨干骨折，現各采用非交鎖型髓內針與交鎖型髓內釘治療股骨干中段骨折20例，觀察術后隨訪骨折愈合情況現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 交鎖型髓內釘治療組20例中，男15例，女5例。非交鎖型髓內梅花針20例中，男，15例，女5例。平均年齡37.8歲，(23～55)歲，40例均為新鮮性骨折，股骨骨折均為股骨干中段骨折。其中開放性骨折各3例，粉碎性骨折各4例，損傷機制:車禍傷30例，摔傷8例，重物砸傷2例;多發性損傷6例，新鮮骨折傷后平均10.7 d(4～17 d)手術骨折部均采取切開復位內固定，其中:20例交鎖髓內釘內固定均采用靜力型固定。20例采用非交鎖髓內梅花針固定。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉、采用股骨干中段骨折折斷小切口切開，髓內穿針內固定術，非交鎖型術后足穿防旋鞋控旋，指導患肢功能鍛煉，8周后根據骨痂生長情況拄拐下床部分負重逐至完全負重。交鎖型術中擴髓后內固定，手術兩周后扶雙拐下地部分負重，6周后根據骨垢發生情況考慮能否完全負重，定期復查隨訪。

1.3 結果 40例患者均獲隨訪，隨訪時間平均為18個月，(6～24)個月骨折愈合，下肢功能及關節活動良好，非交鎖型術后平均12.7個月(6～18)個月骨折全部愈合，其中6個月內發生延遲愈合5例，延遲愈合率為25%，交鎖型術后其中6個月內發生延遲愈合9例，延遲愈合率為45%，患者均在24個月內愈合，交鎖型較非交鎖型髓內釘治療股骨干骨折延遲愈合幾率發生較高。

2 討論

第二次世界大戰以后，隨著髓內釘固定技術的出現應用，無交鎖髓內梅花針治療股骨干骨折受到廣泛應用，但無交鎖型髓內針治療較適應股骨干中段骨折，對治療嚴重粉碎性骨折及近側和遠側1/3段股骨骨折仍是個問題，近年來隨著改良髓內器械交鎖髓內釘的出現，交鎖髓內釘固定術逐漸發展成為治療長股干骨折的主流技術，取代了先前無交鎖型髓內梅花針固定，帶鎖髓內釘由于近端及遠端都可以安置鎖釘，又可以靜力固定，也可以動力固定，可防止骨折端旋轉移位，又可防止重疊移位，其手術適應征較普通型髓內針的使用范圍明顯擴大，可適用于小粗隆以下膝關節間隙9 cm以上的各種類型股骨干骨折，我院也由原來股骨干中段骨折，無交鎖型梅花針及鋼板內固定轉為交鎖髓內釘治療股骨干骨折廣泛臨床應用，在臨床治療過程中，我們發現采用交鎖髓內釘治療股骨干骨折骨折愈合過程中，發生骨折延遲愈合幾率較高，對6個月以內延遲愈合的病例，發現骨折斷端骨質吸收縫隙增寬，骨折斷端出現骨質硬化情況均高于無交鎖髓內梅花釘治療病例，針對交鎖型髓內釘治療骨折發生延遲愈合，我們采用靜力型固定改為動力型固定，以消力遮擋作用。個別病例行骨折原位斷端植骨后骨折逐漸愈合。但平均愈合時間均較長于非交鎖髓內針治療骨折愈合時間。綜上原因，我們查閱了國內外文獻資料及手術操作治療自身查找原因。兩組各20例患者均采用小切口開放復位穿釘，手術嚴格無菌操作，徹底清除骨折處瘀血，盡量少剝離或不剝離骨折處骨膜，以減少血供的損傷。從而盡可能的防止感染及骨不連情況的出現，兩組均為髓內固定，均在骨折端有骨痂生長后扶雙拐行走至逐漸負重Brumback等對100例股骨干骨折前瞻性地全部都采用靜態交鎖的Russel-Taylor釘治療，并不考慮骨折粉碎程度，所有骨折都愈合，僅2例需動力化以促進骨折愈合。隨后Brunback等繼續報告指出:去除靜態交鎖釘及螺絲釘后沒有發生再骨折，靜態交鎖只會產生很小的應力遮擋，經過干骺端的殘余螺絲釘孔并沒有明顯的應力升高［1］。提示了靜鎖及動鎖出現骨不愈合的幾率較低，同時也提示非交鎖固定類似于交鎖內固定動力化，同時靜力化與動力化在骨折愈合的機率上無明顯差別。同是髓內固定技術，但兩組治療病例為什么在骨折愈合過程中對比會出現骨折延愈合較大的差異呢?經查資料戴克戒教授認為［2］，除了骨折畸形愈合，需做截骨矯形及骨不連的患者需擴髓后插釘，一般應根據情況綜合考慮，如有條件可采用不擴髓技術，擴髓可引起髓內高壓，因擴髓摩擦生熱導致骨壞死，以及脂肪栓塞綜合征等并發癥，最重要的是:擴髓造成髓內血管損傷，使骨皮質血管化(devascularization)，因而，不擴髓更符合BO原則，Schemitsch等分別做脛骨短螺旋型骨折模型，分別采取擴髓和不擴髓兩種方法行帶鎖髓內釘內固定，用LDF監測不同時間骨皮質的血流量變化，發現擴髓后皮質骨血流量明顯比不擴髓組低，而且不擴髓組皮質骨再血管化現象在術后6周即出現，而擴髓組則需12周，在擴髓插釘過程中，損傷髓內血管主要是擴髓操作而插入釘不會加重已有的損傷。Pratt等研究中［3］注意到當峽部擴髓至股骨直徑的48%時，其強度明顯減少(65%)，同時也認為擴髓延長手術時間，增加失血量，加重骨折的粉碎和蔓延效應。綜上原因分析，非交鎖固定治療組20例患者中，不存在擴髓因素，交鎖固定治療組20例患者均行擴髓插釘，我們考慮出現較大差異是由于擴髓損害了內骨膜和內側骨皮質的血供，從而導致交鎖髓內釘組較非交鎖髓內梅花針組易出現骨折延期愈合的原因或因素。目前我們已采用了不擴髓或折衷的手段，即有限或部分擴髓操作技術，從目前隨訪期間內發現骨折發生延遲愈合幾率明顯降低。

［1］坎貝爾骨科手術學.第9版.山東科技出版社，2001，3:2092.

［2］戴克戒.交鎖髓內釘應用中的幾個技術問題.臨床骨科雜志，2001，4(1):76.

［3］坎貝爾骨科手術學.第9版.山東科技出版社，2001，3:209.