小兒急性腸系膜淋巴結炎36例診療分析

王曉冬

急性腸系膜淋巴結炎為小兒腹痛的常見病因之一，臨床上易與急性闌尾炎相混淆且有逐漸增多趨勢，為了更好的認識該病，現將沈陽市第四人民醫院2009～2010年收治的36例急性腸系膜淋巴結炎患兒臨床特點分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例 ;年齡1～12歲，其中1～3歲6例，3～7歲26例，7～12歲4例。

1.2 臨床表現 36例均表現有腹痛，其中臍周痛18例，上腹痛6例，下腹痛9例，腹痛部位不清者3例。腹部觸診腹部壓痛32例，臍周壓痛12例，上腹壓痛3例，右下腹壓痛15例，左下腹壓痛2例，腹肌緊張1例。所有病例均無反跳痛。腹痛多為陣發性發作，表現為隱痛或痙攣性疼痛。發作間歇期多數患兒感覺較好。腹痛為陣發性痙攣性疼痛33例，持續性劇烈絞痛3例。除腹痛外，還伴有其他癥狀，其中發熱22例，嘔吐14例，腹瀉5例，咳嗽20例，咽痛22例。病程1～10 d，平均 3 d。

1.3 實驗室檢查 血常規白細胞總數增高或以中性為主的占26例，白細胞總數在正常值而分類以淋巴細胞為主的7例，白細胞總數及分類均正常的有3例。便常規檢查5例，均正常。尿常規均正常。血及尿淀粉酶檢查10例，均正常。5例胸片檢查提示支氣管炎。1例腹平片未見異常。全部患兒經腹部B超顯示有不同程度的腸系膜淋巴結腫大，大多位于右下腹或臍周，表現為大小不等的結節樣低回聲影，邊界清晰，皮髓質分界清，呈串珠樣改變，部分融合在一起，縱橫徑比例＞2，最大為20 mm×7 mm，最小為7 mm×6 mm。

1.4 治療與轉歸 所有患兒均用青霉素或頭孢類抗生素抗炎、喜炎平抗病毒、補液及對癥治療，腹痛逐漸減輕，臨床癥狀緩解。10 d內復查腹部B超示腸系膜淋巴結數目減少，腫大淋巴結明顯縮小。

2 討論

急性腸系膜淋巴結炎近年來在兒科逐漸增多，本病多發生于7歲以下的小兒，男孩略多于女孩，多見于冬春季節，常在急性上呼吸道感染或腸道感染中并發。腸系膜淋巴結在回腸末端和回盲部分布豐富，上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細菌及其毒素沿血循環到達該區淋巴結，引起腸系膜淋巴結炎。臨床出現發熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結，故以右下腹痛常見［1］。小兒腸系膜淋巴結炎主要分布在臍周、右下腹，因此，腫大的淋巴結在臍右側及右下腹超聲容易顯示。正常淋巴結橫徑在5 mm以下，＞6 mm即可認為增大。腫大的淋巴結呈橢圓形，邊緣清晰，內部均勻低回聲，串珠狀排列，嚴重患兒腫大淋巴結呈融合狀［2］。

由于小兒急性腸系膜淋巴結炎多表現為腹痛及腹部壓痛，且以右下腹痛常見，故容易誤診為外科急腹癥，尤其是急性闌尾炎。急性闌尾炎常需急診手術治療，而急性腸系膜淋巴結炎則不需手術，因此二者鑒別診斷十分重要。鑒別要點如下:①急性腸系膜淋巴結炎表現為發熱先于腹痛，而急性闌尾炎則先腹痛后發熱;②急性腸系膜淋巴結炎腹痛性質不定，不呈進行性加重，可有緩解期，多在短時間內緩解，壓痛不固定，除右下腹壓痛外，可因其他部位的淋巴結炎癥而出現相應部位壓痛，常同時伴有臍周壓痛，上腹壓痛及左下腹壓痛，因回腸系膜具有活動性，壓痛點可隨患兒體位改變而變化。最敏感的觸痛部位可能每次體檢都不一樣，壓痛部位靠近中線或偏高，觸痛范圍較急性闌尾炎為廣，并且程度較急性闌尾炎輕微，少有反跳痛及肌緊張。急性闌尾炎則腹痛較重，表現為轉移性腹痛，先是臍周痛，數小時后轉移并固定為右下腹痛，呈進行性加重，壓痛點固定，壓痛明顯、持久，伴有反跳痛和肌緊張［3］;③急性腸系膜淋巴結炎腹部B超主要表現腹腔多發淋巴結腫大，外形光滑、完整，皮髓質分界清，呈低回聲改變，大小不等，淋巴結孤立存在或成簇存在，縱橫徑比例＞2。而急性闌尾炎的超聲表現為闌尾增粗，腫脹的闌尾壁上血流豐富。根據以上三點基本可以鑒別兩種疾病。但需注意的是，有時腸系膜淋巴結炎與闌尾炎并存，也有部分闌尾炎發生在急性上呼吸道感染或腸道感染之后。并且由于小兒闌尾位置多變，小兒檢查時常不合作，以及超聲檢查者水平參差不齊等原因，有時B超不能檢查出闌尾炎，容易導致誤診。所以臨床上對于發熱腹痛患兒雖診斷為腸系膜淋巴結炎，也不能輕易放松警惕，必要時要反復做腹部查體及B超檢查，尤其是短時間內反復對比觀察可以提高診斷正確率。可疑闌尾炎時要及時請外科醫生會診，以免漏診闌尾炎而造成不良后果。另外尚需與胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、腸套疊等疾病相鑒別，胰腺炎、膽囊炎腹部B超可有相應的影象學改變，胰腺炎伴有血及尿淀粉酶升高;腸梗阻可結合病史及腹部X線改變明確診斷;至于腸套疊多見于2歲以內的嬰幼兒，根據患兒突然發生陣發性腹痛或陣發性哭鬧、嘔吐、便血和腹部捫及臘腸樣包塊的臨床表現可確診。腹部B超在套疊部位橫斷掃描可見同心圓或靶環狀腫塊圖象，縱斷掃描可見“套筒征”。本組部分患兒有發熱、咳嗽及咽痛癥狀，符合呼吸道感染的前驅表現，部分患兒伴有腹瀉，提示可能存在腸道感染。所有病例均有腹痛，多為陣發性痙攣性疼痛，多以臍周及右下腹痛為主，發作間歇期多數患兒感覺良好。腹部壓痛不固定，多無反跳痛及肌緊張。腹部B超均提示多發腸系膜淋巴結腫大，未見增粗的闌尾及胰腺炎、膽囊炎、腸套疊的影像學改變，血及尿淀粉酶無升高，腹平片未見異常，故可排除闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、腸套疊及腸梗阻等引起腹痛的疾病。

小兒急性腸系膜淋巴結炎的治療相對簡單，采用抗炎、抗病毒聯合治療效果好，預后良好。

小兒急性腸系膜淋巴結炎目前尚無統一診斷標準，根據本組研究結合文獻報道，小兒急性腸系膜淋巴結炎的診斷可結合患兒有上呼吸道感染或腸道感染的前驅病史;腹部壓痛不固定;腹部B超提示多發腸系膜淋巴結腫大;并排除其他引起腹痛的常見病后即可診斷。

［1］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2002:1362.

［2］紀紅.小兒腸系膜淋巴結炎的超聲診斷.臨床超聲醫學雜志，2007，9(9):567.

［3］張潔梅.兒童急性闌尾炎與急性腸系膜淋巴結炎的鑒別診斷.臨床醫學，2009，22(1):146.