大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床分析

郝彬

重型顱腦損傷患者病死率和致殘率高很高，難以控制的顱內高壓是主要原因，去骨瓣開顱減壓術是救治重型顱腦損傷的主要手段［1］。2004年10月至2010年12月，我院采用標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷40例，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男29例，女11例，年齡17～62歲;致傷原因:交通傷24例，墜落傷10例，打擊傷4例，其他傷2例;受傷機制:減速傷18例，加速傷15例，機制不明7例;著力點:枕部著力22例，顳頂著力18例;患者術前GCS評分6～8分28例，3～5分12例;術前單側瞳孔散大25例，雙側瞳孔散大9例，無瞳孔散大6例;入院時頭顱CT檢查示單側硬膜外血腫12例，單側硬膜下血腫合并單側額顳葉腦挫裂傷20例，雙側腦挫裂傷和(或)伴腦內血腫以一側為重8例，合并蛛網膜下腔出血25例;全部患者均有腦室受壓，中線結構不同程度偏移，中線移位≥10 mm28例，5～10 mm12例;血腫量40～160 ml;環池、基底池消失12例。

1.2 手術時機及指征 患者入院后一側或雙側瞳孔散大患者均在1 h內急診手術;手術指征:GCS評分≤8分，并符合下列條件之一:顱內血腫≥30 m;l中線結構偏移≥0.5 cm;一側或雙側瞳孔散大，腦疝形成;CT掃描顯示嚴重腦水腫，腦溝消失、腦室、環池受壓變形或消失者;保守治療患者出現意識障礙加深，GCS評分下降明顯，病情趨于惡化，必要時可緊急復查CT以明確原因。

1.3 手術方式 本組均于全麻下行急診開顱，術前常規脫水、利尿;切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發際下，頂部骨瓣成形時旁開正中線矢狀竇2～3 cm，顱骨鉆孔5～6個，第一孔在額骨顴突后，第二孔在額突下眉弓上盡量靠近中線，使前額底暴露清楚，第三孔于耳前盡量靠近顳底，其余2～3孔按需鉆于切口內，形成(14～15)cm×(11～12)cm骨窗，去除蝶骨嵴返折部及額顳底側骨板后清除硬膜外血腫，懸吊硬膜并處理腦膜中動脈出血，控制前中顱底出血;于顳部硬腦膜處切一小口，放出硬膜下部分血腫及血性腦脊液，繼而再剪開硬腦膜，暴露顳葉、額葉腦組織，同時顯露前中顱底;清除硬膜下血腫及挫裂傷失活的腦組織，徹底止血;若發生急性腦膨出，可切除額極或顳極內減壓。清除顱內血腫及挫傷壞死腦組織后若腦膨出明顯，腦搏動回復緩慢者同時行去大骨瓣減壓，用顳肌筋膜行硬膜減張縫合，術后常規置硬膜下引流管。

2 結果

術后隨訪6～15個月，采用格拉斯哥預后標準(GCS)評估:良好21例，中殘10例，重殘4例，死亡5例。術后并發癥包括遲發性血腫3例，外傷性腦梗死1例，硬膜下積液3例，減壓區腦軟化灶2例，外傷性癲癇4例;死亡原因:頑固性顱高壓、腦干功能衰竭4例，1例家屬放棄治療。

3 討論

3.1 手術優勢 重型顱腦損傷常因顱內血腫壓迫、創傷后腦水腫加重，短期內顱內壓急劇增高而造成繼發性腦損害。外傷標準大骨瓣減壓是目前治療重型顱腦損傷具有下列特點:手術暴露范圍廣，可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，可基本替代常規開顱術式;骨窗減壓范圍大，外減壓充分，有效緩解顱內高壓，有利于平穩度過腦水腫高峰期;術野開闊，便于術中徹底清除額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織，減輕術后腦腫脹;止血可靠，便于術中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等撕裂出血，從而避免血腫遺漏，減少遲發性顱內血腫的發生機率;骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，消除了腦腫脹對側出血、大腦凸面回流靜脈的壓迫，降低因骨瓣較小造成急性腦膨出的發生率和術后腦膨出及腦組織嵌頓、壞死的發生率，利于顳葉溝回疝復位;可有效開放側裂池，顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣。

3.2 手術時機 重型腦損傷的主要死亡原因為難以控制的顱內高壓及顱內高壓所致的繼發顱腦損傷。本組死亡5例，及時的手術減壓是提高療效、決定預后的關鍵。術前時間的長短與患者的預后有直接關系，因此對有手術指征的患者應該盡可能早的行手術治療［2］。我科要求患者自來院到進入手術室的時間要控制在1 h內;術前準備的同時可使用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注緩解顱內高壓。

3.3 術后注意事項 術后缺氧會加劇腦組織缺氧腫脹，顱內壓增高，腦灌注不足，同時腦腫脹、顱內高壓和腦灌注不足又進一步造成腦組織缺氧，從而形成惡性循環，重度低氧血癥能顯著增加患者的死殘率［3］;患者術后均入住重癥監護病房，密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化，保持呼吸道通暢，呼吸情況較差者行呼吸機輔助呼吸;術后1、3、7 d常規復查頭顱CT，發現有遲發血腫、腦積水等，應及時處理;積極預防術后肺部及泌尿系感染或消化道出血等并發癥，注意營養支持，術后早期高壓氧治療，以減少并發癥的發生，改善預后。

［1］阿不都如蘇力·熱西提.標準大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷30例臨床分析.新疆醫學，2010，40(3):27-28.

［2］楊磊.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷療效分析.河北醫藥，2010，32(8):8，93-94.

［3］黃本長.標準大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷.實用診斷與治療雜志，2007，21:954-955.