重度顱腦損傷治療體會

王一平 聶曉飛 張淑華

我院自1999年1月至2011年1月共收治重度顱腦損傷78例，對其臨床特點進行分析并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男38例，女40例;年齡5～72歲，平均34.5歲。受傷原因:交通肇事傷27例，高處墜落傷14例，鈍器擊傷12例，平地跌倒傷4例，其他傷21例。GCS評分:3～5分36例，6～8分42例;其中雙側瞳孔散大者5例，一側瞳孔散大者14例;均經CT檢查證實:其中硬膜下血腫者29例;硬膜外血腫36例;腦挫裂傷伴腦內血腫15例;顱骨骨折39例，伴腦脊液漏者26例，均伴有外傷性蛛網膜下腔出血。四肢骨折造成創(chuàng)傷性休克3例

1.2 治療方法 我們對其中48例在治療前及治療過程中給予行單側或者雙側開顱血腫清除術，去骨瓣減壓術者40例。所有患者均給予行氣管切開術。并給予常規(guī)降脫水，顱內壓，預防感染，營養(yǎng)神經，預防應激性潰瘍，止血，吸氧支持及對癥等治療，并予以亞低溫治療。

1.3 結果 治療的78例患者，植物生存者5例，重殘者15例，中殘者24例，良好者30例，死亡4例。

2 討論

顱腦損傷是一種嚴重而又復雜的創(chuàng)傷。它不但是中樞神經系統(tǒng)的原發(fā)性損傷，同時有一系列的繼發(fā)性損傷導致病情加重，加以各種并發(fā)癥的出現(xiàn)更使顱腦損傷診斷和治療的復雜性。重度顱腦損傷死亡率一直徘徊在30% ～60%［1］。因此要求我們提高對臨床征象的認識，掌握扎實的基本功首先應該充分對傷情進行判斷，了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、眼部情況、運動、感覺、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏、眼底情況、及有無合并傷，并對受傷機制進行分析。明確加速傷還是減速傷，對著力點進行確定，了解骨折線的部位，對是否酒后受傷，是否服用鎮(zhèn)靜劑及有無休克進行判斷。顱內血腫經驗性定位:幕上血腫患者意識惡化較突出，且多數(shù)為單側錐體束征陽性，眼瞼瘀斑及耳鼻腦脊液漏，而幕下血腫患者呼吸改變較突出，且出現(xiàn)雙側錐體束征，乳突瘀斑(Battle氏征)和頸部肌肉腫脹應警惕后顱窩血腫，對于有進行性意識惡化而無定位癥狀者考慮額部血腫發(fā)生。頂部血腫多會導致對側偏癱，意識障礙加重時瞳孔會依次散大［2］。

1999年以來，我們對有明顯占位效應的腦挫裂傷伴硬膜下、硬膜外血腫、腦內血腫患者，采用美國標準外傷大骨瓣去大骨瓣開顱，尤其是伴有對沖傷患者，本術式優(yōu)點是手術野暴露充分，可同時探查4個腦區(qū)，可避免遺漏血腫，減少遲發(fā)型顱內血腫的發(fā)生機率，同時外減壓充分，使患者有一個充分的顱內代償空間，有助于緩沖顱內壓，渡過腦水腫高峰期，并可避免因骨瓣較小造成術后因腦膨出致腦組織嵌頓、壞死。為此，本組硬膜下、腦內及多發(fā)血腫的死亡率較前期分別降低，說明該手術方法有效，值得推廣應用。作者自1999年以來，在原救治原則的基礎上，對伴有多發(fā)腦挫裂傷及硬膜下血腫患者，除手術時采用大骨瓣減壓術外，并對治療方案做了改善，對患者進行分別處理。對于傷情較重的閉合性顱腦損傷患者，持續(xù)昏迷或者曾清醒，但再次昏迷患者，GCS 3～5分，顱內壓增高，一側瞳孔散大或者對側也開始散大，生命體征變化明顯，來不及進一步檢查者，根據(jù)受傷機制和臨床特點，直接鉆孔探查，或者開顱搶救，若屬于原發(fā)性腦干損傷，去腦強直，曈昽時大時小，高熱，生命體征紊亂者，應該行氣管切開術，冬眠亞低溫，過度換氣，脫水、激素等非手術治療，對于傷情較重，持續(xù)昏迷，顱內壓增高改變，應進行輔助檢查，明確血腫部位，定位，安排手術［3］。如無占位出血則予非手術治療，對于非手術治療或者術后患者，我們認為應該注意以下方面:①營養(yǎng)的攝入問題:顱腦損傷急性期主要依靠靜脈輸液，但無法達到基本熱量要求，所以應該早期經鼻飼供給必要的營養(yǎng)物質;②呼吸道問題:腦組織的耗氧量較大，二氧化碳的蓄積可以使腦血管擴張，血容量增加，缺氧導致顱內壓增加加重病情，故應該盡早氣管切開術、暢通呼吸道，解除氣道梗阻及呼吸抑制;③消化道問題:顱腦損傷后丘腦下部或者腦干損傷，交感神經興奮，體內兒茶酚胺類物質、糖皮質激素及胃泌素增加，可以使胃黏膜缺血、胃酸增加，年末屏障破壞，氫離子逆向滲入，從而出現(xiàn)消化道出血，其發(fā)生率可以達到91%，應該早期給予抗胃酸治療，必要時胃腸減壓術;④早期進行腦保護治療:包括亞低溫治療、腦細胞保護藥物，如:早期應用維生素C、甲基強的松龍、硫酸鎂、胞二磷膽堿和尼莫通等;控制高血糖［4］，在急性期使用無糖液，常規(guī)使用普通胰島素控制血糖，根據(jù)血糖情況調整胰島素使用量;⑤加強術后監(jiān)護，包括:監(jiān)測意識、瞳孔、肢體運動情況、生命體征改變情況及顱內壓監(jiān)測;根據(jù)病情，傷后3，6，12，24 h復查頭顱，或術后24 h和7 d常規(guī)復查頭顱CT;⑥調整水、電解質與酸堿平衡;⑦改善腦循環(huán)，增強組織代謝，恢復細胞活化能力，及興奮中樞神經系統(tǒng)藥物使用。

分析本組患者早期死亡的主要原因為原發(fā)性腦損傷較重、腦疝時間較長及肺內感染、多器官功能衰竭。所以應該早診斷、早治療，及時清除顱內血腫，解除腦疝，并給予行氣管切開術，以暢通呼吸道，及時予以吸痰及盡早使用采取綜合措施控制顱內壓，是提高特重型顱腦傷成活率的關鍵。一旦發(fā)生腎衰或彌漫性血管內凝血(DIC)，均可導致死亡。入院后早期進入神經外科重癥監(jiān)護室，做好呼吸道管理，早期解決營養(yǎng)攝入治療，維持機體水、電解質及酸堿平衡，采用綜合方案是促使患者早日清醒、避免及減少并發(fā)癥發(fā)生、早期肢體康復訓練［5］。對于重度顱腦損傷患者，早期多存在腦缺氧、缺血，腦水腫，應盡早使用改善腦循環(huán)藥物及自由基清除劑及中樞興奮藥、腦代謝促進藥物，如類固醇激素類藥物、低分子右旋糖酐(Dextraum-40)、鹽酸納洛酮等，這不僅有利于改善各器官功能，防止發(fā)生腎功能衰竭、血液粘滯，并且有助于改善微循環(huán)灌流、減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害，并降低顱內壓，防止多器官功能衰竭［6］。

［1］林時松.重型，特重型顱腦損傷的死因分析.中華創(chuàng)傷雜志，1996，12(7):12.

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:379-407.

［3］江基堯，朱誠，張光霽，等.亞低溫治療重型顱腦傷患者的臨床療效.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(1):13.

［4］只達石，張賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經外科雜志，2000，16(4):239.

［5］卞留貫，孫青芳，羅其中，等.腦損傷患者預后與血糖.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(2):106-107.

［6］曹敏，侯忠民，朱炎昌.顱腦損傷后微循環(huán)研究現(xiàn)狀.中國臨床神經外科雜志，2002，7(3):192.