急性心肌梗死老年患者認知功能障礙的臨床分析

呂天虎 李燕萍 郝應祿 錢寶堂

急性心肌梗死老年患者認知功能障礙的臨床分析

呂天虎 李燕萍 郝應祿 錢寶堂

目的分析引起急性心肌梗死高齡患者認知功能障礙的原因，并找出防治方法及措施。方法回顧性分析了30例急性心肌梗死高齡患者入院治療后出現了認知功能障礙的原因、臨床表現及其對策。結果30例患者中2例死亡，其余對癥處理后無相關后遺癥。結論急性心肌梗死老年患者認知功能障礙發病率高、危害大，應該引起重視，積極治療原發病同時要及時糾正各種生理紊亂，同時進行心理疏導，加強護理。

高齡;認知功能障礙;臨床分析

隨著老齡化社會的到來及疾病譜的變化，心血管疾病急劇增加，心內科老年急性心肌梗死患者不斷增加，同時出現認知功能障礙越來越多，它可導致心肌耗氧量增加、其他并發癥和死亡率增加，以及住院天數延長和醫療費用的增加，逐漸引起了醫學界的重視。心內科2007年6月至2010年6月收治了年齡在65歲以上的高齡心肌梗死患者中發生認知功能30例，回顧分析臨床資料，總結其臨床特點和治療，現報告如下。

1 一般資料

2007年6月至2010年6月，我院心內科收治的有典型胸痛、心電圖檢查ST段抬高或壓低、血清心肌酶譜升高，診斷為急性心肌梗死的發生認知功能障礙的患者30例。納入標準:患者在入院前意識清楚，無定向力障礙，入院后出現思維混亂、情感障礙、視聽幻覺、定向力障礙，均可明確診斷為認知功能障礙;經治療后，患者癥狀消失、思維清晰、幻覺消失、無情感和定向力障礙;患者年齡65～92歲，男22例，女8例。

2 合并癥

合并腦梗死9例，高血壓病8例，糖尿病7例，入院時低血壓6例，院內反復發作心功能不全5例，低鉀血癥5例，腎功能不全4例，肺部感染4例，入院后氧飽和度下降＜90%3例，酸中毒3例，院外復蘇史2例。其中6例伴有兩種疾病，24例伴有三種或三種以上疾病。

3 臨床表現

患者不同程度出現了突然起病，意識模糊、焦慮、語言零亂無邏輯性，記憶和認知功能損害，出現躁狂、錯覺、幻覺或嗜睡。多在夜間發生，具有晨輕夜重的特點。

4 結果

2例患者出現出現躁狂、錯覺、幻覺，煩躁不安、胡言亂語、大聲喊叫、躁動，引起心肌氧耗增加，發生猝死。4例患者發生定向力障礙，不能安靜臥床配合治療，發作急性左心功能不全，經鎮靜及治療原發基礎病及對癥治療后好轉;其余患者癥狀多數持續1～3 d，夜間明顯，給予鎮靜劑及對癥處理后癥狀消失、思維清晰、幻覺消失、無情感和定向力障礙，經治療后好轉出院。

5 討論

近年來老年患者認知功能障礙已經日益引起重視，但原因尚未完全明了。目前認為常常是多種因素共同作用的結果。易發因素包括高齡、高血壓、糖尿病、感官缺陷、心理和環境因素等。促發因素包括應激、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、低氧血癥、血壓波動以及電解質紊亂等［1］。其特點是急性發作，變化迅速(約數小時或數天)［2］。

5.1 老年急性心肌梗死并發認知功能障礙影響因素分析

5.1.1 年齡 包括年齡＞65歲、脫水、癡呆、合并感染、營養不良、多種共存疾病等［1］。有研究表明年齡是急性心肌梗死患者并發認知功能障礙的獨立危險因素［3］。這可能與老年患者腦調節功能降低，腦動脈硬化發生率高，合并疾病較多有關。急性心肌梗死后，疼痛、焦慮、應激等均可使患者交感神經興奮性增高，在腦動脈硬化的基礎上，老年患者腦血管強烈收縮，腦灌注壓發生改變，腦缺血缺氧，致腦功能障礙。

5.1.2 院外心肺復蘇史 由于院外心肺復蘇患者發生了心臟的停搏，導致腦缺血缺氧，缺血使乙酰膽堿遞質分泌增加，誘發了譫妄［4］。

5.1.3 血氧飽和度下降 機體缺氧時，經皮血氧飽和度下降比氧分壓下降更靈敏［5］。經皮血氧飽和度下降，一方面，低氧血癥可致腦組織氧供/氧耗失調，腦組織缺氧水腫，誘發精神異常［6］。另一方面，低氧血癥可加重急性心肌梗死患者心肌受損，心肌缺血缺氧進一步加重，心臟射血分數進行性下降，腦供血進一步減少。

5.1.4 低鉀血癥及酸中毒 認知功能障礙的突發因素包括電解質紊亂［7］。急性心肌梗死后，大汗、食欲不振、交感神經興奮產生的利尿作用，應用利尿劑等因素均可導致低鉀血癥及酸中毒等代謝紊亂。

5.1.5 高血壓與糖尿病、腎功能不全 有研究顯示:糖尿病和高血壓容易并發心腦腎血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害［7］。

5.1.6 肺部感染 老年和危重患者容易出現肺部并發癥，引起低氧血癥，故我們認為感染與精神障礙有關。

5.1.7 應激與疼痛 急性心肌梗死使機體處于應激狀態，且疼痛程度較重，為瀕死性且持續時間長，還可嚴重影響急性心肌梗死患者的睡眠。應激反應與疼痛可致交感神經興奮及緊張、焦慮、睡眠減少等導致腦細胞代謝的紊亂。老年人多同時合并腦萎縮、腦動脈硬化，部分患者合并陳舊性或新發腦梗死等疾病，容易影響腦代謝功能而引起認知功能障礙。

5.1.8 其他并發癥及合并癥 認知功能障礙的發生與患者的心功能、心律失常、低血壓及臨床用藥密切相關。也可能與吸煙、飲酒史及合并睡眠呼吸暫停綜合征等均有一定關系。

5.2 治療

5.2.1 護理措施 ①對于老年心肌梗死患者，重視無并發癥和無疼痛主訴老年患者的入院指導，加強護理。巡視過程中隨時評估定向力，及時發現異常;②對于有院外心肺復蘇史的患者，應定時評估患者的定向力，護士應高度警惕，做到班班交接;③護理觀察中，注意血氧飽和度的變化;④積極加強心理疏導，減少周圍環境對患者的刺激，尋求家屬配合。嚴密監測生命體征變化，防止患者摔傷等。

5.2.2 治療措施 ①入院后給予臥床、高流量氧氣吸入;②應定時評估患者的定向力，如發現有譫語、煩躁等先兆，應及時處理;③當經皮血氧飽和度低于85%時，應立即采取有效措施糾正低氧。如立即加大氧流量或更換鼻導管吸氧為面罩吸氧，必要時給予機械通氣;④評估誘發低鉀血癥、酸中毒等內環境失衡的因素，及時發現并積極給予處理;⑤對潛在促發因素及合并癥、并發癥應早期發現、早期診斷，同時及時對癥處理，避免病情惡化危及生命;⑥一旦發現患者出現認知障礙，立即給予鎮靜劑，如:安定、去甲羥基安定等短中效苯二氮苯類等。對于譫妄、躁狂等興奮狀態患者臨床可使用氟哌啶醇等藥物;奧氮平作為新型非典型抗精神病藥，療效與氟哌啶醇相當，但起效更快且不良反應較小。針對抑郁患者，親人安慰及交流效果較好。

［1］Gallinat J，Moller H.Postoperative delirium:risk factors，prophylaxis and treatment.Anaesthetist，1999，48:507-518．

［2］莊心良，曾因明．現代麻醉學(下)．北京:人民衛生出版社，1999:2233-2250．

［3］劉金虎，岳云.老年非心臟手術患者術后譫妄危險因素分析.臨床麻醉學雜志，2009，25(2):162-163．

［4］劉磊，趙士福，林春梅，等.沙土鼠腦缺血時微血管一氧化氮的釋放規律及其機制.第三軍醫大學學報，2002，24(9):1062-1063．

［5］胡躍全，李勝利，徐育.無創傷脈搏血氧飽和度監測原理及其應用.現代科學儀器，1994，(4):37-38．

［6］劉志英，麻玉秀，姜玉慧.利多卡因導致老年急性心肌梗死患者精神障礙相關因素分析.護理學報，2004，11(4):7．

［7］周淑新，李培秀.老年住院病人譫妄的評估與管理.中國全科醫學，2009，12(4A):558-560．

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