婦科腹腔鏡術后并發靜脈血栓2例的臨床分析

李川

婦科腹腔鏡術后并發靜脈血栓2例的臨床分析

李川

深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)是外科手術常見的并發癥之，國外報道外科手術后 DVT發生率30% ～50%［1］。DVT如不能及時診斷和處理，擴展至深靜脈主干，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發癥的發生率和死亡率升高［2］。演變為血栓形成后遺癥，將長時期影響患者的生活和工作質量。隨著婦科腹腔鏡手術的廣泛開展，近年對術后DVT的預防和治療也給予了高度重視。本文總結了我院婦科腹腔鏡術后發生的兩例DVT的診治情況，現報告如下。

1 臨床資料

病例1:患者女，44歲，因“子宮多發性肌瘤”行全麻腹腔鏡下子宮次全切除術。手術時間:110 min。術中出血30 ml。術后靜脈滴注抗生素及止血藥(止血敏3.0+止血芳酸0.3)治療兩天。術后第2天患者開始下床活動，自覺左小腿沉重感。隨后幾天逐步出現左小腿輕微腫痛。術后第5天復查血常規WBC及分類正常，PLT:314×109/L(術前為正常)，準予出院。患者出院后經坐車2 h返家，即出現左下肢腫脹及疼痛明顯加重，行走受限，立即返院。查體見左下肢明顯增粗、腫脹，皮膚發紺，皮溫低。左大腿周徑64 cm，大于健側10 cm。查血常規WBC及分類正常，PLT:328×109/L。凝血功能正常。彩超:左下肢股靜脈及髂窩處深靜脈考慮靜脈血栓，CDFI:周邊血流信號弱。診斷為左下肢靜脈血栓。予抬高患肢并制動;予祛集(右旋糖苷40 500 ml靜脈滴注1次/d);靜脈滴注頭孢米諾抗炎、補液等治療。治療14 d后，患者左下肢脹痛明顯減輕，皮膚顏色及皮溫已正常，停靜脈用藥，改口服活血化瘀的中藥治療，取消制動，適當下床活動。入院17 d后，患者左大腿圍57 cm，大于健側3 cm。左下肢能較自如活動。在患者要求下出院。出院后2月，患者因左下肢腫脹痛加重再次返院。查:左下肢腫脹程度接近第一次治療時，皮膚稍發紺，淺表靜脈曲張。行靜脈造影提示深靜脈顯影差，左小腿大量靜脈側支循環形成。予肝素5000U靜脈滴注2次/d，右旋糖苷40 500 ml及復方丹參250 ml、能量合劑靜脈滴注1次/d，及口服血塞通膠囊50 mg3次/d，拜阿司匹林片100mg1次/d，治療半月后，患者患肢腫痛明顯好轉出院。繼續口服拜阿司匹林100 mg1次/d，共6月?，F定期復查中。

病例2:患者，女，36歲。因“右卵巢囊腫”行腹腔鏡下右卵巢囊腫剝除術。手術時間:42 min。術中出血20 m l，使用注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)共2Ku。術后第1天，患者自述右小腿輕微疼痛，下床活動后加重。血常規:PLT:317×109/L。查體:右小腿輕度水腫，淺靜脈曲張?？紤]右下肢靜脈血栓形成，囑患者抬高患肢制動，予右旋糖酐40葡萄糖液500 m l;5%葡萄糖+肌苷0.4;0.9%氯化鈉500 m l+肝素鈉1250IU;能量合劑;復方丹參250m l靜脈滴注1次/d。并預防性應用抗生素治療。治療后1周，患者右下肢腫痛消失，活動自如，帶藥出院。1月后復查正常。

2 討論

腹腔鏡手術后靜脈血栓的形成機制目前已公認為三大因素(血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷)。手術創傷本身會引起細胞因子的復雜變化，從而引起機體凝血狀態的改變，誘發凝血。50%患者術后1～10 d內血小板數量有升高，粘附性和聚集性增高，這種改變在術后發生靜脈血栓的患者尤為明顯，該兩例患者均出現術后血小板異常增高現象即可印證。為防止術后出血，圍手術期止血藥物的運用也使血液高凝狀態，該兩病例在術中及術后也曾使用止血藥物。婦科腹腔鏡手術中由于常采取膀胱截石位，下肢制動(捆扎壓迫靜脈)，術中氣腹壓力要維持在12～15 mm Hg相當于妊娠末期子宮對盆腔血管的壓力，使下肢靜脈回流阻滯，術后長時間臥位等原因，易導致形成靜脈栓塞。但由于70%DVT患者可無任何臨床征像［3］，不易發現、故臨床婦科腹腔鏡手術后靜脈血栓的病例并不多。

腹腔鏡手術是否能增加DVT的發病率，目前仍缺少前瞻性的隨機對照研究資料。因此，多數醫生對腹腔鏡手術患者均采用與常規手術相同的預防措施來預防DVT的發生［5］。術前應重視評估患者的高危因素(女性的特殊高危因素還有妊娠及口服避孕藥和雌激素等)。非藥物預防方法如:術中注意避免患者雙下肢長期受壓;手術中多次充氣放氣改變腹壓;術后活動(最好的預防是早下床活動，臥床不能下地活動時在床上伸屈活動下肢［4］);彈力襪;間斷氣囊壓迫(IPC)裝置;腔靜脈濾器;下肢靜脈泵(VFP)等;藥物預防方法如:常規在手術后使用肝素。

對于靜脈血栓栓塞的治療處理原則是:一旦確診立即給予抗凝治療，患者臥床休息抬高患肢，避免下地活動［4］。治療方法主要有全身給藥抗凝、溶栓、介入溶栓、手術取栓、下肢靜脈濾器置入、適當應用抗生素預防感染等。目前采用的主要方法是抗凝治療，通過降低或消除血液的高凝狀態，阻止血栓進一步發展以及肺動脈栓塞?？鼓幬镏饕?肝素(UFH)，是首選的抗凝劑;低分子肝素(LMWH);香豆素類衍化物;維生素K拮抗劑如華法林等。溶栓治療越早越好，血栓形成5 d內治療效果好，因同時可能導致出血及肺栓塞，不推薦常規應用。抗血小板療法作為輔助治療:右旋糖酐可擴容、稀釋血液、減低血液黏稠度、防止血小板聚集;口服阿司匹林、潘生丁，能阻止血小板聚集與釋放。肺栓塞、近端(腘、股和髂)靜脈血栓形成以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療，時間至少3～6個月。

該兩例患者在婦科腹腔鏡手術后雖然均出現靜脈血栓，但在治療時機和方法上有所不同，預后也截然不同。第1例病例治療延誤的重要原因是醫務人員對手術所引起的DVT沒有足夠認識，查房重點集中于關心原發病變及與手術直接相關部位，查體不仔細，從而導致DVT未及時被發現，患者由于局部癥狀輕，也未予重視，使病情延誤。同時由于治療方法和時間(療程)的不充分，也導致病情加重和反復。如在第一次出院前得到及時診斷，及時和充分的治療，可能不會導致之后的第二、三次住院，給患者帶來長時間的痛苦。第二例患者顯然由于早發現、早治療，預后良好。

靜脈血栓栓塞一旦發生，后果嚴重，需重視的是及時的治療，有效的藥物和足夠的治療時間。雖然在DVT預防和治療中仍存在很多未解決的問題，如溶栓治療的適應證、血栓栓塞預防的指征和用藥時間等，仍有較多的DVT病例未得到及時診斷和治療，但目前已有很多學者對術后DVT的檢查、預防及治療進了行研究，也得出一些行之有效的方法。隨著經驗的積累，采用綜合措施，仍可望減少腹腔鏡術后DVT的發生。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟．外科學．第6版.北京:人民衛生出版社，2004:437-438．

［2］朱江帆.腹腔鏡手術與靜脈血栓性并發癥.中華普通外科雜志，1998，13(5):303-306．

［3］陳訓如，田伏洲，黃大熔.微創膽道外科手術學.軍事醫學科學出版社，2000:41．

［4］李光儀．實用婦科腹腔鏡手術學．第1版．北京人民衛生出版社，2008:352-353．

［5］Zacharoulis D，Kakkar AK.Venous thromboembolism in laparoscopic surgery.Curr Opin Pulm Med，2003，9:356-361．

400060重慶學府醫院婦產科