急性重癥膽管炎的臨床治療分析

朱勝利

急性重癥膽管炎的臨床治療分析

朱勝利

目的探討急性重癥膽管炎(ACST)治療選擇。方法回顧性分析我院50例重癥膽管炎患者的治療情況。結果治愈48例，死亡2例。結論對明確診斷為ACST患者，積極抗休克，聯合足量使用抗生素，早期大劑量使用糖皮質激素，掌握手術時機，簡潔合理的手術方式是搶救患者生命的關鍵。

重癥膽管炎;手術時機;治療

ACST是腹部外科常見的嚴重急腹癥，具有起病急，變化快，病死率高的特點，回顧分析我院2001-2009年共收治的50例符合ACST診斷標準［1］的患者，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男18例，女32例，年齡38～72歲，平均55歲，均符合ACST的診斷標準，病程8～72 h。

1.2 臨床表現 50例均不同程度表現為腹痛、黃疸及畏寒、發熱，48例有明顯的腹膜刺激癥狀，45例脈率＞120次/min，42例體溫高于39.℃，有中毒性休克30例，有精神異常15例，30例血WBC≥20×109/L，合并高血壓5例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性氣管炎7例，既往有膽管手術史者5例。

1.3 治療方法 50例ACST患者，39例手術治療，其中行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流28例，膽總管切開取石，T管引流10例，膽總管空腸Roux-en-y吻合1例，手術治療原則是盡早解除梗阻減壓，通暢引流，方法力求簡單有效，其余11例患者給予非手術治療:補充血容量抗休克;聯合應用足量抗生素，主要使用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素;糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡;加強重要臟器的功能監測，防止各臟器功能不全;早期大劑量使用地塞米松，20 mg/d，連用3 d。

2 治療結果

本組死亡2例，病死率4%，其中手術治療1例死亡，病死率2.5%，非手術治療1例死亡，病死率9%，死亡原因主要為不可逆的中毒休克和各器官功能衰竭，因此本病的治療關鍵是積極有效的抗休克，早期簡單有效的手術方式。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 ACST病情發展快，病死率高達33.6%［2］，有效的抗休克，早期、簡單有效的手術方式，膽管減壓，充分引流是降低病死率的關鍵，手術延誤會增加局部粘連，組織水腫造成手術難度增加，延長手術時間。尤其是縣級醫療條件欠缺，尚未開展PTCD、ENBD等項目的醫院。因此手術選擇對患者的治療尤為重要，對于已確治ACST的患者，出現持續高熱、腹痛，非手術治療病情無好轉或有加重趨勢，應立即手術治療，即使老年人年齡也不應成為手術禁忌癥，已經出現休克的患者，應積極抗休克的同時準備手術治療，一旦病情穩定或好轉，立即行膽道減壓引流，如若出現休克后，積極抗休克病情仍不能穩定，或有加重趨勢不能過分強調抗休克治療后再進行手術，應立即抗休克同時實施手術，梗阻解除后糾正休克相對較容易，不然會使病情發展到不可逆轉而貽誤手術時機。有膽道手術史、老年人合并心、腦、腎等重要臟器功能不全的，不應擔心病情復雜，重要臟器功能不全，手術耐受力差而過分強調術前準備及檢查導致病情惡化，喪失手術時機。

3.2 死亡原因分析

3.2.1 手術時機貽誤 部分患者有膽道疾病經常用發作史，保守治療后癥狀消失，仍想通過保守治療緩解病情，不愿接受手術而貽誤手術時機。有些患者對手術有顧慮、恐懼或其他原因不原接受手術而錯失時機。有些患者病情好轉后未能及時接受手術導致病情再次惡化，錯過手術時機。有些患者就診時已出現嚴重休克和多臟器功能衰竭，喪失治療機會。

3.2.2 手術前準備不充分 未通過積極抗休克緩解病情而勿忙手術，術中、術后死于各器官功能衰竭。

3.2.3 手術處理不當 ACST患者手術應以解除梗阻，恢復膽道通暢，充分引流為原則，盡量采取簡單有效的手術方式，縮短手術時間，若患者情況允許，盡可能取盡結石，避免復發。過于復雜的手術往往適得其反。

3.2.4 嚴重的并發癥 急性胰腺炎，膽源性肝膿腫，急性肝功能衰竭等嚴重并發癥，能否及時發現并采取有效的處理直接影響本病的預后。

3.2.5 年齡 老年人重要器官功能減退，耐受能力差，并發死亡率明顯增高。

［1］第四次全國膽道外科學術會議簡介．普外臨床，1990，5(2):121-125．

［2］王曙光，韓本立，王敖川．重癥急性膽管炎并發多系統器官衰竭119例防治體會．實且外科雜志，2002，12(6):314．

202153上海市崇明縣廟鎮人民醫院