亞低溫治療重度顱腦損傷探討分析

王一平 聶曉飛 張淑華

亞低溫治療重度顱腦損傷探討分析

王一平 聶曉飛 張淑華

重度顱腦損傷;亞低溫;治療

我們收治急性重度顱腦損傷患者124例，對其中44例患者采取亞低溫治療，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2001年7月至2011年3月間，收治重度顱腦損傷患者124例，未合并其他重要臟器損傷或功能衰竭，無低血壓(收縮壓≤90 mm Hg)。受傷原因:車禍損傷68例，高處墜落損傷15例，跌倒傷及鈍器擊傷41例。我們對其中44例患者采用亞低溫治療。其中男26例，女18例，年齡7～72歲，平均34.5歲。格拉斯哥評分:3～5分18例，6～8分26例;其中原發性腦干損傷5例;彌漫性腦腫脹9例;雙側瞳孔散大者5例，一側瞳孔散大者14例;均經頭部CT掃描證實:急性硬膜下血腫者9例;急性硬膜外血腫者6例;腦內血腫者5例;顱底骨折伴腦脊液漏者23例，均合并蛛網膜下腔出血。

1.2 治療方法

1.2.1 我們對其中22例在治療前及治療過程中給予行幕上開顱血腫清除術減壓手術。全部患者均行氣管切開術。血腫清除術22例患者中，去骨瓣減壓術14例。術后給予常規降顱內壓，脫水，預防感染，營養神經，預防應激性潰瘍，止血，吸氧支持及對癥等治療，并給予行亞低溫治療。

1.2.2 亞低溫治療方法 開顱血腫清除術后及保守治療者入院后進入NICU室(神經外科重癥監護室)給予亞低溫治療。44例患者均給予行氣管切開術。采用冬眠合劑Ⅱ號每八小時一次肌內注射，或輸液泵24 h持續靜脈滴注冬眠肌松合劑(0.9%生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+萬可松24～40 mg)，并采用呼吸機輔助呼吸，降溫毯及冰帽全身降溫，肛溫控制在32℃ ～34℃，時間3～4 d。在數小時內體溫降至:31℃ ～35℃，當顱內壓降至正常后24 h，停止亞低溫治療。約5～8 h復溫1℃的方法，在1～2 d將體溫復至37℃左右。

2 結果

采用亞低溫治療的44例患者，植物生存者2例，重殘者2例，中殘者12例，良好者24例，死亡4例。

2 討論

我們通常采用格拉斯哥評來能判斷顱腦損傷的嚴重程度，一般認為格拉斯哥評分為3分者很難生存［1］。對此類患者應預防和治療各種并發癥［2］發生，盡早行鼻飼，腸道營養及觀察和預防應激性潰瘍，盡早行氣管切開術以暢通呼吸道及利于排痰，預防肺內感染，觀察腎功及水、電解質及酸堿平衡變化等，同時采用亞低溫治療［3］，采用藥物和物理方法使降低患者體溫，以達到保護腦細胞目的［4-5］。亞低溫治療的適應證:①急性大面積腦梗死或腦出血等腦血管病;②原發性和繼發性腦干損傷或彌漫性軸索損傷;③顱內壓高且無法控制患者;④中樞性高熱無法控制者;⑤重型顱腦損傷患者以及腦挫裂傷并發嚴重腦水腫患者;⑥電擊、溺水、煤氣中毒等原因所致的心搏驟停，導致的腦組織灌注異常、缺血缺氧患者。

我們應用亞低溫治療體會:冬眠合劑有可以降低血壓、抑制呼吸功能的作用，使用冬眠合劑時，應該密切觀察患者的意識、瞳孔、肢體運動情況及生命體征，靜脈注射或者肌肉注射時應緩慢的速度，注意觀察患者監護儀的呼吸運動、血壓情況和脈搏情況，如有異常情況應立即停止用藥，積極采用搶救措施。如果在未使用冬眠藥物的情況下，患者的體溫達36℃以下時，可誘發寒戰。所以，宜在注射冬眠合劑藥物起效后半小時物理降溫。降溫的主要措施是采用冰毯及冰帽全身降溫，使體溫控制在33℃ ～35℃。密切觀察血壓、脈搏、呼吸情況，監測患者的生命體征，如果收縮壓低于70 mm Hg，應采取升壓措施，低于60 mm Hg時應立即停止使用冬眠合劑。對于出現呼吸有抑制者，根據情況調整冬眠合劑用量，控制冬眠深度，因杜冷丁有抑制呼吸作用，故盡量避免使用。觀察有無顱內高壓情況，并及時檢查處理，對于需開顱手術者，立即進入手術室行開顱手術治療。文獻報道體溫每下降1℃，腦組織基礎代謝率可降低6% ～7%，顱內壓可下降5% ～6%［2］。但體溫過低，發現患者出現寒戰情況，應立即追加冬眠合劑或者肌松藥物，否則因為機體的寒戰，可以導致機體的耗氧量增加。亞低溫后導致循環功能減弱，末梢循環不良，產生褥瘡，要使用防褥瘡氣墊床，按時翻身，避免骨骼突出部位過多承受身體壓力，防止拖、拉、推等暴力動作，以免損傷皮膚，翻身動作要盡量采用輕柔，避免因變動體位急劇，引起的體位性血壓下降。保持床面整潔，避免因潮濕、皺褶損傷皮膚。采用50%酒精溶液輕輕搓揉受壓部位皮膚，改善局部血運，避免褥瘡的出現。因患者顱腦損傷較重且處于冬眠狀態下，患者的吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔及呼吸道內分泌物無法自行排出，可能導致呼吸道梗阻，進一步加重組織缺氧，應及時發現并及時清除吸除呼吸道及口腔內分泌物，故應及早行氣管切開術。給予霧化吸入，以使呼吸道通暢，利于排痰，防止肺內感染發生。亞低溫冬眠期間因為機體代謝率下降低，機體所需能量需要相對減少，入院后72 h內可以靜脈滴液，保證能量消耗，輸液量控制在2500～3000 ml左右。72 h后給予留置胃管進行鼻飼流食，每次300毫升，每4小時一次，及時觀察有無消化道出血，并常規使用抗胃酸藥物，避免食物刺激加重應激性潰瘍。復溫時，先停用降溫裝置，然后停止使用冬眠藥物，數小時后體溫可以恢復至正常水平，體溫不能自行恢復者，可給予采用保暖措施，加蓋棉被，必要時可用熱水袋或電熱毯復溫，避免使患者燙傷。我們在臨床中發現，對顱內壓增高且伴有躁動者，體溫迅速升高，癲癇、去大腦強直等現象的患者，應及早使用亞低溫治療，快速給予降溫治療［6］。傷后24 h中樞性高熱出現時使用，則效果較差。復溫時應平穩、緩慢進行。當體溫達到37℃后，可以在2～3 d逐步撤掉降溫裝置，以防止再次出現高熱情況。應該嚴密觀察病情，動態行頭顱CT檢查，盡早發現有無遲發性顱內血腫發生。

亞低溫治療能有效地降低重型顱腦損傷患者的死亡率，而且亞低溫治療有顯著的腦組織保護作用，降低顱內壓，對于重度顱腦損傷患者可以改善預后。特別指出的是，亞低溫治療同時，不能脫離顱腦損傷的整體治療原則［7］，我們要根據病情及時調整治療手段，使使病情得到更好的控制及恢復。

［1］周顯綱.重型顱腦損傷中腦溫腦組織氧分壓持續監測.中華神經外科雜志，2000，1:38-40．

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學武漢:湖北科學技術出版社，2005:229-342．

［3］易聲禹，呂達石.顱腦損傷診治北京:人民衛生出版社，2000:277-282．

［4］韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應用.中華神經外科雜志，2004，20(4):279．

［5］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社，1999:197-207．

［6］只達石，張 賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經外科雜志，2000，16(4):239．

［7］顧洪庫，車萬民.重度顱腦損傷嚴重并發癥的預防及治療.中華神經外科雜志，2000，16(2):112．

138000 吉林省松原市中心醫院(王一平 聶曉飛);吉林省松原市前郭縣醫院神經內科(張淑華)