重度有機磷中毒呼吸衰竭機械通氣治療體會

朱云祥 肖建 王會明 張琳

重度有機磷中毒呼吸衰竭機械通氣治療體會

朱云祥 肖建 王會明 張琳

有機磷中毒;呼吸衰竭;機械通氣

急性有機磷中毒(AOPP)是基層醫院的常見急診。其中，急性呼吸衰竭是重度有機磷中毒常見并發癥之一，是威脅患者生命的主要因素［1］，及時進行機械通氣是搶救有機磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。廣元市中心醫院ICU 2005～2010年采用機械通氣搶救重度有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭37例，取得了較好療效，現總結體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中，男7例(18.9%)，女30例(81.1%)，年齡16～64歲，平均35歲。均為口服急性中毒，其中敵敵畏19例，氧化樂果11例，樂果6例，敵百蟲1例，故意服毒35例(94.6%)。服藥量30～250 ml，平均120 ml。服藥至就診時間2～15 h，平均4 h。所有患者均經急診洗胃、氣管插管等急救處理后收住ICU，或收住腎病內科后出現呼吸衰竭行氣管插管后轉入ICU，出現中間綜合征(IMS)2例。

1.2 診斷標準 ①有確切的有機磷農藥接觸史;②重度有機磷農藥中毒:具有毒蕈樣、煙堿樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸機麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下［2］;③動脈血氣分析符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準［2］。

1.3 常規治療 入院留置胃管，進行反復多次洗胃，持續洗至胃液清亮無味為止;胃管內注入硫酸鎂或甘露醇導瀉。早期膽堿酯酶復活劑應用，足量阿托品給藥，盡快達到阿托品化后，根據病情變化調整劑量直至停藥;并行預防感染、糾正酸堿電解質紊亂、糾正重要臟器功能障礙、營養支持等綜合治療。

1.4 機械通氣實施方法 所有患者均行有創機械通氣，模式:初期定容型輔助/控制通氣(A/C模式)，視呼吸恢復情況及時調整為同步間隙指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)，脫機前過度到持續氣道正壓+壓力支持(CPAP+PSV)。潮氣量6～10 m l/kg，吸入氣氧濃度(FiO2)0.40～0.80，呼吸頻率10～18次/min，呼氣末正壓(PEEP)3～8 cmH2O，吸呼比(I/E)1∶(1.5～2.0)，監測氣道峰壓＜40 cmH2O。動態監測血氣，并根據血氣結果及時調整呼吸機參數。機械通氣期間充分加溫濕化氣道，包括加溫濕化器應用、滅菌注射用水持續氣道泵入、間斷氣道霧化吸入等，對煩躁不安、人機對抗者使用咪達唑侖或丙泊酚靜脈泵入維持鎮靜狀態。

2 結果

所有患者進行機械通氣治療后意識逐漸改善，血氣指標逐漸好轉，平均48 h血氣指標完全恢復正常。氣管插管帶管3～10 d，其中插管一次35例(94.6%)，拔管后中毒癥狀反跳再次插管機械通氣2例(5.4%)，無氣管切開患者。機械通氣2～9 d，平均帶機 5 d。脫機成功并痊愈出院 34例(91.9%)，入院時多臟器功能衰竭，搶救無效死亡2例(5.4%)，另1例長時間昏迷，家屬放棄治療出院。

3 討論

救治呼吸衰竭是搶救重癥AOPP成功的關鍵環節［3］。有機磷農藥的毒性主要是對膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀。重度有機磷中毒癥狀重，以中樞癥狀更為突出，表現為不同程度的昏迷，呼吸中樞抑制，患者常迅速發生呼吸衰竭，不及時搶救會因嚴重缺氧而死亡。機械通氣是搶救嚴重缺氧最有效的方法之一［4］，在脫毒治療同時進行氣管插管后機械通氣，能迅速提高血氧濃度和加速CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒，防止重要臟器缺血缺氧性損害加重。

呼吸肌麻痹是AOPP早期死亡的主要原因［5］，與AOPP所致煙堿樣癥狀或出現IMS有關，均需呼吸機支持等待肌力恢復。本組病例在入院后第4～5天出現2例IMS(5.4%)，主要表現為呼吸肌麻痹，其發病機制認為與膽堿酯酶長時間受到抑制，引起神經肌肉接頭處突觸后功能障礙有關［2］。經重復使用足量的復能劑，并及時應用呼吸機輔助呼吸，呼吸肌肌力恢復后脫機拔管，恢復順利。

加強氣道管理。患者多為自殺患者，抗拒治療，易發生意外拔管，必須妥善固定氣管插管，防止插管過深或脫出。AOPP患者因呼吸肌無力、昏迷排痰困難，應用阿托品致呼吸道腺體分泌受到抑制，機械通氣等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓、痰痂堵塞氣道而造成肺不張、加重肺部感染，經采用加溫濕化器應用、滅菌注射用水持續氣道泵入、間斷氣道霧化吸入藥物保持呼吸道100%加溫濕化、痰液稀薄易排除，并對咳痰困難患者及時行纖支鏡氣道清理。

重視脫機訓練，只要患者自主呼吸開始恢復，通氣模式就要保留自主呼吸。每天間斷脫機鍛煉，逐步延長時間，直至脫機。嚴格掌握拔管指征，我們體會是:脫機觀察12～24 h，肌力恢復正常、咳嗽反射有力，氣管插管套囊放氣后無呼吸困難、血氣指標正常、復查無惡化，方可拔出氣管插管。拔管后仍應嚴密觀察，備再次插管急救措施，因AOPP反跳機會高，在患者呼吸暫時好轉不可過早拔管，防止中毒癥狀反跳而再次機械通氣。在2005年以脫機觀察2 h為標準拔管，結果2例(5.4%)中毒癥狀反跳，再次插管機械通氣。

重度AOPP在搶救過程中，無論是農藥本身還是其主要治療藥物(膽堿酯酶復活劑、抗膽堿藥)的毒副作用均十分明顯，如治療不當，將產生嚴重后果［6］。易并發多臟器功能損害，如中毒性心肌炎、肝、腎功能衰竭、消化道出血等，機械通氣后易發生呼吸機相關性肺炎(VAP)。應加強綜合治療，加強護理，維持水電解質酸堿平衡，糾正重要臟器功能障礙，積極防治感染及各種并發癥，加強營養支持，以促進患者早脫機。

［1］曾平，歐書欽，史若飛.呼吸機治療急性重癥有機磷中毒呼吸衰竭11例療效觀察.重慶±醫學，2006，35(2):156-157．

［2］陸再英，鐘南山．內科學．第7版.人民衛生出版社，2008:141-927-928．

［3］高全杰，郭中杰，史忠，等.機械通氣在治療重度有機磷中毒呼吸衰竭的作用.中國急救醫學，2004，24(1):17-18．

［4］孫元忠，杜秀芳，李桂蘭，等.有機磷中毒三種急性肺水腫.中國急救醫學，2003，(9):657．

［5］丁志新.機械通氣聯合血液灌流治療急性重度有機磷中毒34例.中國危重病急救醫學，2006，18(7):448．

［6］葉傳勇，陳佳山，蔣煒，等.597例急性有機磷農藥中毒并發癥的臨床分析和搶救體會.中國危重病急救醫學，2001，13:373-374．

628000四川省廣元市中心醫院ICU