老年糖尿病低血糖46例臨床分析與預防

張立 劉反修 郭秀芳

老年糖尿病低血糖46例臨床分析與預防

張立 劉反修 郭秀芳

老年;糖尿病;低血糖

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析1998年1月至2010年12月我院的老年糖尿病合并低血糖46例，所有病例均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準，且為2型糖尿病患者，其中男26例，女20例，年齡60～91歲，病程1～18年。其中合并腦梗死11例，冠心病9例，高血壓病8例，糖尿病腎病5例，糖尿病視網膜病變4例，糖尿病周圍神經病變3例，肺部感染3例，尿路感染2例，胃腸炎1例，應用胰島素治療25例，服用降糖藥21例(格列美脲5例，消渴丸3例，格列齊特2例，格列比嗪緩釋片2例，瑞格列奈2例，格列本脲1例，瑞格列奈2例，二甲雙胍3例，成分不明的中藥降糖制劑1例，)低血糖發作時間在夜間10時至凌晨6時27例，餐后2 h～4 h內12例，大量運動后7例。從發病到入院時＜6 h者31例;＞6 h者15例;入院時血糖＜2.8 mmol/L的28例;＞2.8 mmol/L者18例。34例為由急診科或門診收住院患者，12例為住院期間發生低血糖反應。

1.2 臨床表現 46例患者中以低血糖昏迷急診就診17例，以心悸、出汗、肢體顫抖、面色蒼白等交感神經興奮癥狀為主要表現的14例，以頭暈、行為異常、人格改變、定向力障礙5例，胸悶、胸痛3例，惡心、嘔吐2例，抑郁、表情淡漠、少言少動1例，無任何癥狀4例。發作時測指尖毛細血管血糖在0.8～3.9 mmol/治療 與轉歸:治療:停用所有降糖藥，低血糖昏迷，立即給予50%葡萄糖40～100 ml靜脈推注，隨后根據病情重復給予或持續靜脈滴注5%或10%葡萄糖12～48 h，(格列本脲［消渴丸主要成分］)致昏迷者靜脈滴注72 h，同時1～6 h監測血糖，血糖穩定在7～10 mmol/L，神志仍不清醒者，按低血糖并腦水腫進行綜合急救治療，給予吸氧，甘露醇和地塞米松、胞二磷膽堿等，非昏迷患者鼓勵自行進食，進食癥狀未緩解者或無法進食者給予50%葡萄糖20～60 m l靜脈注射，監測血糖，若＜3.9mmol/L給予靜脈滴注5%或10%葡萄糖，直到血糖穩定在7～10 mmol/L。轉歸:46例中22例2 h內血糖恢復正常，16例2～12 h血糖恢復正常，5例12～24 h血糖恢復正常，2例合并心肌梗死死亡，1例合并大面積腦梗死造成不可逆性大腦損害，遺留癡呆后遺癥。

2 討論

低血糖的表現:低血糖常呈發作性，其臨床表現與血糖水平、血糖的下降速率、發作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經病變等有關。血糖下降越低，癥狀越重;低血糖發生的速度越快，交感神經癥狀越明顯，速度越慢，則腦功能障礙的癥狀越明顯;低血糖反復發作，患者對低血糖反應的能力降低;年齡越大，對低血糖的交感神經反應越差;尤其是合并糖尿病心血管自主神經病變者，其交感神經興奮的表現可不明顯。主要表現兩方面:交感(自主)神經過度興奮癥狀(如心悸、焦慮、面色蒼白、出汗、肢體顫抖等，)和神經缺糖癥狀(如精神不振、思維遲鈍、昏迷等)。但老年糖尿病患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀，概括 老年糖尿病發生低血糖的特點如下:①老年人內分泌調糖激素的功能降低，發生低血糖時，拮抗胰島素的激素如:胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素等不能及時分泌，易發生低血糖;②老年人多伴有心、肝、腎、腦等疾病，隨著年齡的增長，腎小球濾過率逐年下降趨勢，肝糖異生功能減低，尤其肝腎功能不全時，影響胰島素及磺脲類藥物的代謝和清除，更易發生低血糖;③老年性糖尿病由于病程較長，大多伴有糖尿病神經病變，高級自主神經中樞功能低下，低血糖不能很好地興奮交感神經系統活性，且對低血糖反應敏感性下降，易出現無感知的低血糖，若不及時處理，血糖持續降低，可出現低血糖腦病低血糖的危害:①老年糖尿病患者多有微血管病變，易出現微循環障礙，腦動脈硬化或早期老年癡呆，每發作一次昏迷，都會導致腦細胞不可逆的損害，促進老年性癡呆的發生，低血糖還可引起腦血管痙攣，導致腦供血不足，出現偏癱等中樞神經系統局灶體征和精神癥狀，和以交感神經興奮及高級神經功能失常為主要癥狀［1］;②低血糖誘發急性心血管疾病和加劇慢性并發癥的進程，Cryer等學者曾指出:一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處［2］;③急性低血糖使腎血流減少22%，腎小球濾過率降低19%，加重腎臟的損害，低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率;④低血糖明顯降低玻璃體中的葡萄糖水平，加重缺血視網膜的損傷，嚴重低血糖可導致眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血。

低血糖的預防:①胰島素和口服降糖藥過量是低血糖發生的主要原因，尤其是糖尿病并發肝病、心臟病、腎功能不全者，根據病情定期查血糖、及時調整藥物劑量，避免使用中、長效制劑，掌握各種胰島素的特點及正確的注射技術，輪流更換注射部位，預防皮下產生硬結，影響胰島素吸收;②教會患者及家屬如何識別低血糖癥狀及緊急處理措施，醫務人員更應提高對低血糖昏迷的識別水平，盡量避免誤診或漏診，以減輕患者痛苦;③合理飲食，定時定量進餐，生活規律，養成良好的生活習慣，易出現低血糖患者或病情不穩定的患者可在三次正餐之間加2～3次餐，即從三次正餐中勻出一部分留作加餐用;④糖尿病患者運動前應增加額外碳水化合物攝入;⑤酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒;⑥老年糖尿病患者外出應攜帶病情說明卡和碳水化合物類食品(如餅干、糖果、飲料等)，發生嚴重低血糖時能在最短時間得到診斷和治療，從而避免發生嚴重后果，提高老年糖尿病患者的生活質量。

［1］林楊，劉國信.糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意外20例臨床分析.臨床誤診誤治，2003，16:431．

［2］Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglyeemia in diabetes.Diabetes Care，2003，26(6):1902-1912．

455004河南安陽鋼鐵公司職工總醫院內分泌科