以夜間消化不良為主訴的不穩定型心絞痛36例分析

許增宏

以夜間消化不良為主訴的不穩定型心絞痛36例分析

許增宏

目的探討在臨床診療過程中怎樣簽別消化系統疾病中的消化不良和以消化不良為主訴的不穩定型心絞痛及其處理原則。方法對我院2003年10月至2010年8月收治的以夜間消化不良為主訴的36例患者進行鑒別診斷。確診為不穩定型心絞痛后進行抗心絞痛治療。結果30例不穩定型心絞痛患者療效滿意，4例因合并膽囊結石轉外科手術治療，2例屬高齡患者，治療1 d好轉后堅持要求出院，后隨訪因腦血管疾病死于院外。結論不穩定型心絞痛屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種，該類患者的臨床癥狀常與上消化道異常的表現相似，鑒別清兩者對于正確治療該類患者有重大臨床意義。

消化不良;不穩定型心絞痛;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

不穩定型心絞痛(UAP)是由于動脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀。它是冠心病處于穩定型心絞痛(AP)和急性心肌梗死(AMI)之間的狀態。UAP在臨床上由于癥狀表現不同分為四種類型:①惡化性或加速性心絞痛;②初發性心絞痛;③冠狀動脈功能不全;④心肌梗死后心絞痛［1］。近年來我院在診治以夜間消化不良為主訴的不穩定型心絞痛患者時，取得了很滿意的鑒別和治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共36例，男20例，女16例，平均年齡58歲，發病時間3～6月。

1.2 臨床表現 因嚴重的消化不良癥狀常使其從夜間睡眠中醒來而入我院治療。這些患者均出現過幾次消化不良癥狀，常常持續20～30 min，有時癥狀嚴重一點，有時伴有發汗現象，但均沒有惡心，嘔吐或柏油便出現。男女患者均有較長時間的吸煙史(每天均約1包)，女性均已絕經。否認運動時呼吸困難，陣發性呼吸困難或既往胃腸功能異常等病史。這些患者有的沒有規律服過藥物，有的自主服過西米替丁，兩周后癥狀無緩解。

1.3 檢查

1.3.1 體格檢查 所有患者均進行詳細的體格檢查。生命體征±有26例為單純收縮壓增高，6例收縮壓，舒張壓均增高;2例為體溫輕度升高;4例表現為桶狀胸;28例存在第4心音。

1.3.2 實驗室檢查 進行血常規，電解質，血糖，血尿素氮及肌酐測定。有15例血糖檢驗結果異常，空腹血糖均超過10 mmol/L，1例患者存在低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白偏低的現象。

心電圖顯示:16例心電圖正常，20例患者存在廣泛，非特異的ST-T改變。

胸片顯示:4例輕度肺氣腫樣表現，1例有陳舊性肺結核表現。

腹部B超過:4例患者存在慢性膽囊炎，膽囊結石表現。

1.4 治療方法 在做出恰當的檢查評估后，立即開始抗心肌缺血治療。心電圖正常的低危患者經過一段時間治療觀察后可進行運動試驗，若運動試驗結果陰性，可以考慮出院繼續藥物治療，對于有ST-T改變的患者，應在監護病房至少觀察24 h。

1.4.1 患者應立即臥床休息，消除情緒緊張和焦慮，保持環境安靜，并應用小劑量鎮靜劑。

1.4.2 藥物治療

1.4.2.1 抗缺血藥物應用，目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈，可含服硝酸甘油1～2片，無效后改用靜脈應用硝酸甘油。β2受體阻滯劑的應用，可以降低心肌耗氧量，對改善近、遠期預后均有好處。鈣離子拮抗劑為變異型心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發生率。

1.4.2.2 抗血小板治療 阿司匹林通過不可逆抑制血小板內環氧化酶，阻斷TXA2的合成，減少了血小板通過此旁路而發生的聚集。

1.4.2.3 還有其他一些治療，使用肝素抗凝，降低血脂等。

2 結果

通過詳細詢問病史，進行認真體格檢查，輔以實驗室檢查，一般能確定是消化系統疾病引起的消化不良還是以消化不良為主訴的不穩定型心絞痛。確定為不穩定性心絞痛后，按照冠心病的處理原則，患者大部分經過治療，身體得到恢復。在出院時，根據ABCDE方案對其指導治療:A-阿司匹林和抗心絞痛;B-β受體阻滯劑和控制血壓;C-膽固醇和吸煙;D-飲食和糖尿病;E-教育和運動［2］。

3 討論

臨床上心肌缺血的癥狀常常與上消化道異常的表現相似。心肌下壁缺血常與消化不良相混淆。食管遠端的感受神經與心臟的感覺神經是同一支神經支配。臨床診療過程中，經常遇到患者把急性心肌缺血的異常描述成胃食管返流。這種認識上的誤區對不穩定型心絞痛有潛在的延誤治療的危險。

病理研究顯示，不穩定型心絞痛是由于斑塊破裂或糜爛并發血栓形成，血管收縮，微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧量的減少。在夜間睡眠時，人的冠狀動脈血流速度緩慢，動脈腔徑也相對縮小，這些變化均易使血栓形成，也可能表現為夜間冠狀動脈狹窄處痙攣，使管腔變得更加狹窄。這些病例中的患者，在夜間出現消化不良癥狀時，服用抗酸藥癥狀不能緩解，疼痛持續時間較長，既往沒有胃腸道功能異常病史等。均提示有心臟方面的問題，而且，這類患者有多年吸煙史，女性又多是絕經后婦女。這些都是冠心病的危險因素，這有助于不穩定型心絞痛的診斷。

在這種情況下，對心臟進行正確的評估是一個醫生應具備的業務素養，處理這類患者時心電圖是必不可少的輔助檢查，心電圖不僅可以幫助診斷，而且根據其異常的嚴重程度和范圍可以提供預防信息。此外，冠狀動脈造影和冠狀動脈超聲顯像常可提供詳盡的血管結構和斑塊性質、大小、位置方面的信息，幫助評價預后和指導治療。一經確定為不穩定型心絞痛，應立即評估其輕重緩急并進行適當的治療，治療出院后予以健康教育和個性化治療，做到降低死亡率和致殘率。

［1］劉金華．小劑量尿激酶治療不穩定心絞痛．中國微循環，2000，1:67-68．

［2］全國高等醫藥教材建設研究會．2005版內科學．人民衛生出版社，2005:283．

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