臨床醫生認真寫好病歷是提高ICD-10編碼準確性的關鍵

喬英 袁君君 李恒愛

臨床醫生認真寫好病歷是提高ICD-10編碼準確性的關鍵

喬英 袁君君 李恒愛

病歷是臨床醫生對患者診斷、治療過程中的記錄與總結，是醫療工作的可靠記錄，是疾病診治全過程的真實反映，不但是評價醫療質量的客觀依據，是臨床總結和醫學科學研究的基礎資料，而且也是ICD-10編碼的主要依據。疾病的臨床表現是ICD-10編碼依據之一，通過幾個編碼事例說明病歷中疾病臨床表現的描述對編碼的影響，因此希望臨床醫生也應學習ICD-10的有關知識，以便提高ICD-10編碼的準確率。

ICD-10編碼;病歷;書寫

病歷是臨床醫生對患者診斷、治療過程中的記錄與總結，是醫療工作的可靠記錄，是疾病診治全過程的真實反應，不但是評價醫療質量的客觀依據，是臨床總結和醫學科學研究的基礎資料，而且也是ICD-10編碼的主要依據之一［1］。而疾病的臨床表現也是ICD-10編碼依據之一［2］。現通過幾個編碼實例說明病歷中疾病臨床表現的描述對編碼的影響，因此希望臨床醫生也應學習ICD-10的有關知識，認真寫好病歷，以便提高ICD-10編碼的準確率。

進行編碼時，病歷中的描述內容，指導著編碼的選擇。世界衛生組織和我國衛生部規定，無論醫院住院患者疾病分類統計報表或是單病種管理報表都是采用單一編碼，不管患者存在多少疾病情況都只采用一個疾病編碼作為統計編碼，除此這一類醫院統計報告外，一切影響患者治療的疾病都給予編碼，無論是并發癥或是伴隨疾病。所以選擇哪一個疾病為主要診斷，直接影響到疾病分類報表和病種費用的統計的統計質量，因此正確選擇主要診斷是關鍵。主要診斷的選擇必須按主要診斷選擇的總則和具體規則進行，其總則是在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病的診斷為患者的主要診斷。具體規則如下:對于已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷;對于轉科患者選擇出院科別的診斷為主要診斷;對于復雜疾病的診斷要選擇重要的臨床表現或病因診斷為主要診斷;有合并類目的要選擇合并編碼為主要診斷;多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼;顱骨骨折伴有顱內損傷的要以顱內損傷為主要編碼;骨折伴有開放性傷口的，選擇骨折為主要編碼;腫瘤患者首次就診，選擇原發腫瘤為主要診斷，如果是再次住院并采用化療或放療的，則選擇化療或放療的情況為主要診斷;如化療或放療的患者在治療期間死亡的，選擇腫瘤的編碼為主要診斷。本文通過以下幾個例子分析一下醫生認真書寫病歷的重要性。

例一:醫生填寫一病案第一診斷為支氣管哮喘，但通過閱讀具體病案知此患者為一老年男性，多年的慢性支氣管炎、支氣管哮喘反復發作，尤其是冬天發作頻繁，而不是因為接觸塵埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因為急性加重而住院，所以此病歷具體編碼為:J44.1(為慢性阻塞性肺疾患的急性發作)。如不閱讀病歷就錯誤的編碼為J45.9。

例二:另一出院診斷:Ⅱ型糖尿病

醫生在病歷中寫明伴有視網膜病及腎病.因此我們編碼時，先要編碼:1)E11.7(糖尿病伴有多個并發癥).然后再分別編碼;

2)糖尿病性視網膜病E11.3+H36.0*

3)糖尿病性腎病:E11.2+N08.3*

這里我們知道有關糖尿病的.7亞目是伴有多個并發癥，將其選擇為主要編碼，其他并發癥為附加編碼來進行分類;如不查閱病歷就會編碼為E11.9

例三:腎臟內科一出院病歷的出院診斷是盆腔炎性腫物、輸尿管狹窄。但仔細閱讀病歷，CT檢查報告及主任醫師查房記錄明確說明了是先天性巨輸尿管，故編碼于Q62.2，并且先天異常的部位不同，類目、亞目均不同。如醫生未寫明具體病歷，很容易錯誤編碼成R19.0。

例四:一患者被農用四輪車撞傷頭部、左下肢。病歷中醫生寫明了顳右、顱窩底骨骨折，顳右頭皮血腫，多處腦挫裂傷，左上肢多處軟組織挫傷，左脛骨下段骨折，根據編碼規則，我們將此病歷編碼為:

1).急性開放性顱腦損:

S06.21

V03.1

2).顱骨骨折(顳右、顱窩底)

S02.11

3).脛骨下段骨折

S82.31

4).頭皮血腫(顳右)

S00.0

5).左上肢軟組織挫傷

T11.0

例五:腫瘤疾病患者的病歷在出院診斷填寫時醫生一般只填寫某某器官癌，比如乳房癌，通過第三卷索引查找得:C50.9，對照卷一得之.9是乳房癌，未特指;大多數情況下.9亞目的含義為未特指的或未定性的，.9亞目在腫瘤部位類目中用以描述不確切的發病位置，在疾病診斷類目中用以表達病程、病原及并發癥等情況。對于部位因患者已經住院，體格檢查、目前的影像學檢查足以做出明確的定位診斷;對于病程、病原及并發癥等也可通過追問病史及相關的理化檢查來確定，而這些資料在入院記錄、體格檢查和病程記錄、手術記錄中都有詳細記載。從.1到.8是乳房的各個象限的部位腫瘤，而入院查體或已做過手術的患者是不應該不知道具體部位的，這就要求醫生必須寫明具體病情，并根據具體病案的體格檢查或手術記錄去核對卷一將其具體編碼到.1從到.8當中去。此患者的影像學已寫明乳房外下象限腫物，病理學結果為浸潤性導管癌，所以應編碼為C50.5，M8500/3。同樣比如膀胱癌、子宮肌瘤、食道癌、胃癌等也是如此，在具體病案的檢查化驗結果、手術記錄中都有著具體部位、組織形態學的記錄，仔細地閱讀具體病案是可以準確地編碼．

從以上的例子中可以了解到在進行ICD-10編碼時，病歷中疾病臨床表現的描述對編碼的影響，病案書寫質量的高低將很大程度地影響ICD-10編碼的準確性，因此希望臨床醫生也學習一些ICD-10的有關知識，并準確、詳細地描述病病范圍和特點，以便提高ICD-10編碼的準確率。

［1］北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心.疾病和有關健康問題的國際統計分類.北京:人民衛生出版社，1998，6．

［2］林潔中，劉珍才，梁志鵬.臨床醫學與ICD-10.海南:南海出版公司，2003，7．

519000廣東省珠海市中山大學附屬第五醫院病案室