臨床醫(yī)生認(rèn)真寫好病歷是提高ICD-10編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵

喬英 袁君君 李恒愛

臨床醫(yī)生認(rèn)真寫好病歷是提高ICD-10編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵

喬英 袁君君 李恒愛

病歷是臨床醫(yī)生對(duì)患者診斷、治療過程中的記錄與總結(jié)，是醫(yī)療工作的可靠記錄，是疾病診治全過程的真實(shí)反映，不但是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的客觀依據(jù)，是臨床總結(jié)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基礎(chǔ)資料，而且也是ICD-10編碼的主要依據(jù)。疾病的臨床表現(xiàn)是ICD-10編碼依據(jù)之一，通過幾個(gè)編碼事例說(shuō)明病歷中疾病臨床表現(xiàn)的描述對(duì)編碼的影響，因此希望臨床醫(yī)生也應(yīng)學(xué)習(xí)ICD-10的有關(guān)知識(shí)，以便提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確率。

ICD-10編碼;病歷;書寫

病歷是臨床醫(yī)生對(duì)患者診斷、治療過程中的記錄與總結(jié)，是醫(yī)療工作的可靠記錄，是疾病診治全過程的真實(shí)反應(yīng)，不但是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的客觀依據(jù)，是臨床總結(jié)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基礎(chǔ)資料，而且也是ICD-10編碼的主要依據(jù)之一［1］。而疾病的臨床表現(xiàn)也是ICD-10編碼依據(jù)之一［2］。現(xiàn)通過幾個(gè)編碼實(shí)例說(shuō)明病歷中疾病臨床表現(xiàn)的描述對(duì)編碼的影響，因此希望臨床醫(yī)生也應(yīng)學(xué)習(xí)ICD-10的有關(guān)知識(shí)，認(rèn)真寫好病歷，以便提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確率。

進(jìn)行編碼時(shí)，病歷中的描述內(nèi)容，指導(dǎo)著編碼的選擇。世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，無(wú)論醫(yī)院住院患者疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或是單病種管理報(bào)表都是采用單一編碼，不管患者存在多少疾病情況都只采用一個(gè)疾病編碼作為統(tǒng)計(jì)編碼，除此這一類醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)告外，一切影響患者治療的疾病都給予編碼，無(wú)論是并發(fā)癥或是伴隨疾病。所以選擇哪一個(gè)疾病為主要診斷，直接影響到疾病分類報(bào)表和病種費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，因此正確選擇主要診斷是關(guān)鍵。主要診斷的選擇必須按主要診斷選擇的總則和具體規(guī)則進(jìn)行，其總則是在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷為患者的主要診斷。具體規(guī)則如下:對(duì)于已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷;對(duì)于轉(zhuǎn)科患者選擇出院科別的診斷為主要診斷;對(duì)于復(fù)雜疾病的診斷要選擇重要的臨床表現(xiàn)或病因診斷為主要診斷;有合并類目的要選擇合并編碼為主要診斷;多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼;顱骨骨折伴有顱內(nèi)損傷的要以顱內(nèi)損傷為主要編碼;骨折伴有開放性傷口的，選擇骨折為主要編碼;腫瘤患者首次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，如果是再次住院并采用化療或放療的，則選擇化療或放療的情況為主要診斷;如化療或放療的患者在治療期間死亡的，選擇腫瘤的編碼為主要診斷。本文通過以下幾個(gè)例子分析一下醫(yī)生認(rèn)真書寫病歷的重要性。

例一:醫(yī)生填寫一病案第一診斷為支氣管哮喘，但通過閱讀具體病案知此患者為一老年男性，多年的慢性支氣管炎、支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，尤其是冬天發(fā)作頻繁，而不是因?yàn)榻佑|塵埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因?yàn)榧毙约又囟≡海源瞬v具體編碼為:J44.1(為慢性阻塞性肺疾患的急性發(fā)作)。如不閱讀病歷就錯(cuò)誤的編碼為J45.9。

例二:另一出院診斷:Ⅱ型糖尿病

醫(yī)生在病歷中寫明伴有視網(wǎng)膜病及腎病.因此我們編碼時(shí)，先要編碼:1)E11.7(糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥).然后再分別編碼;

2)糖尿病性視網(wǎng)膜病E11.3+H36.0*

3)糖尿病性腎病:E11.2+N08.3*

這里我們知道有關(guān)糖尿病的.7亞目是伴有多個(gè)并發(fā)癥，將其選擇為主要編碼，其他并發(fā)癥為附加編碼來(lái)進(jìn)行分類;如不查閱病歷就會(huì)編碼為E11.9

例三:腎臟內(nèi)科一出院病歷的出院診斷是盆腔炎性腫物、輸尿管狹窄。但仔細(xì)閱讀病歷，CT檢查報(bào)告及主任醫(yī)師查房記錄明確說(shuō)明了是先天性巨輸尿管，故編碼于Q62.2，并且先天異常的部位不同，類目、亞目均不同。如醫(yī)生未寫明具體病歷，很容易錯(cuò)誤編碼成R19.0。

例四:一患者被農(nóng)用四輪車撞傷頭部、左下肢。病歷中醫(yī)生寫明了顳右、顱窩底骨骨折，顳右頭皮血腫，多處腦挫裂傷，左上肢多處軟組織挫傷，左脛骨下段骨折，根據(jù)編碼規(guī)則，我們將此病歷編碼為:

1).急性開放性顱腦損:

S06.21

V03.1

2).顱骨骨折(顳右、顱窩底)

S02.11

3).脛骨下段骨折

S82.31

4).頭皮血腫(顳右)

S00.0

5).左上肢軟組織挫傷

T11.0

例五:腫瘤疾病患者的病歷在出院診斷填寫時(shí)醫(yī)生一般只填寫某某器官癌，比如乳房癌，通過第三卷索引查找得:C50.9，對(duì)照卷一得之.9是乳房癌，未特指;大多數(shù)情況下.9亞目的含義為未特指的或未定性的，.9亞目在腫瘤部位類目中用以描述不確切的發(fā)病位置，在疾病診斷類目中用以表達(dá)病程、病原及并發(fā)癥等情況。對(duì)于部位因患者已經(jīng)住院，體格檢查、目前的影像學(xué)檢查足以做出明確的定位診斷;對(duì)于病程、病原及并發(fā)癥等也可通過追問病史及相關(guān)的理化檢查來(lái)確定，而這些資料在入院記錄、體格檢查和病程記錄、手術(shù)記錄中都有詳細(xì)記載。從.1到.8是乳房的各個(gè)象限的部位腫瘤，而入院查體或已做過手術(shù)的患者是不應(yīng)該不知道具體部位的，這就要求醫(yī)生必須寫明具體病情，并根據(jù)具體病案的體格檢查或手術(shù)記錄去核對(duì)卷一將其具體編碼到.1從到.8當(dāng)中去。此患者的影像學(xué)已寫明乳房外下象限腫物，病理學(xué)結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，所以應(yīng)編碼為C50.5，M8500/3。同樣比如膀胱癌、子宮肌瘤、食道癌、胃癌等也是如此，在具體病案的檢查化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄中都有著具體部位、組織形態(tài)學(xué)的記錄，仔細(xì)地閱讀具體病案是可以準(zhǔn)確地編碼．

從以上的例子中可以了解到在進(jìn)行ICD-10編碼時(shí)，病歷中疾病臨床表現(xiàn)的描述對(duì)編碼的影響，病案書寫質(zhì)量的高低將很大程度地影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性，因此希望臨床醫(yī)生也學(xué)習(xí)一些ICD-10的有關(guān)知識(shí)，并準(zhǔn)確、詳細(xì)地描述病病范圍和特點(diǎn)，以便提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確率。

［1］北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心.疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，6．

［2］林潔中，劉珍才，梁志鵬.臨床醫(yī)學(xué)與ICD-10.海南:南海出版公司，2003，7．

519000廣東省珠海市中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院病案室