后路傷椎注入人工骨短節段釘棒系統固定治療胸腰椎骨折

楊寶清

自2006年7月至2009年7月我院運用后路傷椎注入人工骨短節段釘棒系統固定治療胸腰椎骨折，其中25例獲得隨訪，臨床效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例25例，男18例，女7例;年齡27～54歲，平均38.5歲。傷椎位置:T112例，T125例，L18例，L27例，L33例。致傷原因:塌方2例，交通傷7例，墜落傷14例，其他傷2例。骨折按Mcaffee分型:屈曲壓縮型骨折13例，爆裂骨折12例。脊髓損傷程度按美國脊髓損傷學會(ASIA)標準評定:B級3例，C級5例，D級11例，E級6例。受傷至手術時間2 h～10 d，平均6.3 h。

1.2 手術方法 全麻生效，俯臥于Andrew架上，以傷椎為中心后正中切口入路，顯露傷椎和上、下鄰椎的棘突、椎板及關節突。安裝釘棒系統傷椎牽開復位。根據三平面固定理念，選擇椎弓根完整骨質堅硬的一側置直徑5.5 mm長40 mm短釘，另一側用直徑為4.0～7.5 mm的鉆頭開放椎弓根通道。如術前CT片提示椎管內有明顯占位或者伴有神經癥狀者，術中行半椎板減壓，用嵌打器打壓復位椎體后緣的骨塊。“C”型臂X射透視下，用細小刮匙行傷椎椎體骨塊撬拔復位，5例經傷椎椎弓根行KP擴張氣囊椎體成形術。術中判斷螺釘在椎弓根的位置良好，傷椎復位滿意后，透視下用10 ml一次性注射器16號釘頭通過椎弓根低壓注入傷椎，注射量5～10 ml，確定液態硫酸鈣無滲漏現象，放置負壓引流48 h。

1.3 測量及對比方法 術后、隨訪及內置物取出前時均攝正側位X線片，測量傷椎、及上下椎體前后緣高度和 Cobb’s角，對比傷椎高度矯正后丟失情況。

2 結果

隨訪6～18個月，平均14個月。術后、隨訪及內置物取出前均攝X線片測量傷椎無高度丟失，術后傷椎CT掃描，椎管形態完整，椎管內無骨塊及人工骨外露占位壓迫脊髓。內置物取出時遠期功能評定脊髓損傷(ASIA)恢復情況:B級3例中1例恢復至D級，C級5例中1例恢復至D級，其他23例均恢復至E級。

3 討論

3.1 后路經傷椎椎弓根短節段釘棒系統(5釘)固定治療胸腰椎骨折的優點 胸腰段為脊柱活動度較大部位，也是骨折的好發部位。傷椎治療在于達到持久無痛穩定，促進神經功能的恢復。胸腰椎骨折在1994年Mc-Cormack等提出了負荷分配分類法，本組25例病例均在6分以下，為脊柱后側入路指征，其局部解剖簡單，操作容易，創傷小，出血少。必要時行后路椎板減壓，完全解除神經的壓迫，創造神經功能恢復的有效空間。釘棒系統是胸腰椎骨折后路手術的主要內固定物，使脊柱三柱同時縱向撐開，利用脊柱軟組織的牽張作用，使椎管內和椎體前緣的骨折塊復位，從而達到椎管內間接減壓的目的，也為損傷的脊神經恢復創造良好的內環境。選擇短釘經傷椎椎弓根完整骨質堅硬的一側置釘短節段固定，另一側注入人工骨椎體植骨早期固化，增加骨把持力，增加脊柱早期穩定性。通過釘棒系統堅強的固定，使胸腰段的正常生理曲度及序列恢復，重建了脊柱的穩定性，同時胸腰段的運動功能獲得最大限度保留，減少了相鄰椎體的退變。傷椎高度恢復良好，后突角完全矯正，減少及分散胸腰段連接處的應力，一邊椎弓根三點固定及橫桿連接，使得釘棒系統的四邊形效應消失。傷椎短節段釘棒系統(5釘)固定治療胸腰椎骨折是一種科學有效的方法。

3.2 傷椎植骨的應用 隨著脊柱骨折內固定失敗的出現，人們開始重視對傷椎的治療，如在傷椎中植骨［1］，以提高手術療效。本組病例應用可注射人工骨是純度100%硫酸鈣，具有醫學純度，是一個完全生物兼容的材料，高粘度的硫酸鈣液在傷椎骨折塊間隙均勻擴散，滲出＜0.5%。可操作時間2～3 min，完全凝固時間12～15 min。其抗壓性強，是松質骨的三倍，促使傷椎內骨質早期穩定，能承受人體重力，可早期負重，避免傷椎高度的丟失。凝固過程不產熱，為冷凝固，對神經結構無熱力傷，對周圍的組織細胞無損害。注射人工骨不透X射線，術中透視可清楚看到硫酸鈣所在的位置。姜星杰報道［2］硫酸鈣人工顆粒骨組織相容性好，可顯影，具備成骨誘導性，13周左右可生物降解并被周圍骨爬行替代。本組植骨病例體內溶解吸收時間穩定，約2個月左右，同時刺激新生骨的形成，吸收率和新生骨的生長率一致，體內分解后pH值呈中性。周其璋等［3］報道經椎弓根植骨在改善椎體前緣高度及Cobb’s角的矯正程度方面明顯優于橫突間植骨。觀察本組25例應用可注射人工骨椎體植骨，術中無滲漏壓迫脊髓及肺栓塞等并發癥的發生，隨訪時無內置物松動、斷裂的發生。此法有效地防止了傷椎高度及矯正度的丟失，也減少了內固定失敗。

總之，后路傷椎注入人工骨短節段釘棒系統固定治療胸腰椎骨折，側重傷椎的治療，是一種操作簡單，節段短固定可靠，創傷小，出血少，宜拆除的優點。術后可以早期離床活動，預防各種并發癥，降低了斷釘斷棒及內固定物松動的發生率，提高了傷椎穩定，傷椎高度術后及隨訪時無丟失。

［1］ Oner FC，Verlaan JJ，Verbout AJ，et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures.Spine，2006，31:89．

［2］ 姜星杰，吳小濤，張紹東，等.硫酸鈣骨水泥降解成骨性能的實驗研究.中華創作骨科雜志，2007，9(8):717．

［3］ 周其璋，劉永恒，梁必如.經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床分析.中國骨與關節損傷雜志，2006，21，(4):283．