下尿路結石512例微創治療的體會

盧桂堯

微創治療泌尿系結石的各種方法在國內已較為廣泛的開展，如微創經皮腎穿刺取石術、輸尿管鏡下碎石術、體外沖擊波碎石術等［1］。2003年1月至2010年10月我院應用腔內微創技術處理下尿路結石患者512例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組512例，男461例，女51例，年齡23～92歲，平均63.2歲。結石單發433例，結石橫徑＜2 cm 287例，2～3 cm 104例，＞3 cm 42例;多發結石79例。陽性結石449例，陰性結石63例。其中膀胱結石405例，尿道結石107例，合并良性前列腺增(BPH)36例，患者臨床癥狀表現為排尿困難，尿頻，尿急及尿痛，12例并發急性潴留。

1.2 治療方法

1.2.1 膀胱結石

1.2.1.1 大力金剛碎石鉗碎石 如果結石直徑＜2 cm，且患者尿道外口較大，沒有合并BPH，則療效較為滿意。本組98例，在持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻下患者取截石位，稍墊高臀部。膀胱鏡下觀察，了解清楚膀胱內結石的數量、大小及膀胱頸、前列腺、尿道等情況。拔除膀胱鏡，置入大力碎石鉗，充分充盈膀胱，將鉗尖向下直視下夾持結石，當夾住結石時，將鉗上抬使之不接觸膀胱壁，慢慢用力壓碎結石。如留有較大的結石碎片，可重復數次，直至無大的碎石顆粒時即可退出碎石鉗，再經尿道置入帶閉孔器的英國“佳樂”(GYRUS)等離子體前列腺電切鏡鞘至膀胱，退出閉孔器，反復沖洗，將碎石全部吸出。如果結石直徑＜2 cm，則通常將結石充分粉碎后直接插入尿管，待術后2 d撥除尿管后，患者能自行把碎石排出。

1.2.1.2 經電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 適用于尿道外口不小，電切鏡外鞘能順利置人膀胱的患者(本組307例)，或者雖然尿道外口較小，電切鏡鞘不能順利置入，但結石較大，直徑＞3 cm，估計手術時間較長的患者，此種情況患者需先行尿道外口切開，再用4-0可吸收線縫合創緣，擴大尿道外口后，再置人帶閉孔器的英國“佳樂”(GYRUS)等離子體前列腺電切鏡鞘至膀胱。退出閉孔器，沿鏡鞘置人F8/9.8輸尿管鏡，然后用氣壓彈道碎石(117例)或鈥激光碎石(190例)。因電切鏡鞘有回流裝置，故可以邊進沖洗液，邊放水，膀胱不會過度充盈，而且由于鏡鞘口徑大，擊碎的結石粉末在液壓泵水的推動下可自電切鏡鞘內流出。

1.2.2 尿道結石

1.2.2.1 傳統方法 對于較小和位置偏前的前尿道結石，可采用注入潤滑劑后擠捏、鉗夾或套石籃取石或者經尿道鏡取出，但要避免切開取石［2］。本組34例前尿道結石患者采用直接鉗夾法治療成功。

1.2.2.2 經輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 對于較大的前尿道結石和后尿道結石，全部通過輸尿管鏡下碎石取石，之后經輸尿管鏡直接用鱷嘴鉗鉗夾取出;在后尿道完成氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，部分碎塊被沖回膀胱，較大結石碎塊鱷嘴鉗鉗夾分次取出;如經輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，導致結石進入膀胱后，改經英國“佳樂”等離子體前列腺電切鏡外鞘接連續灌洗后輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。本組73例尿道結石患者均一次碎石成功。

2 結果

2.1 膀胱結石

2.2.1 大力金剛碎石鉗碎石 98例碎石治療成功，手術時間10～25 min，平均15 min。46例術后出現輕微肉眼血尿，1～2 d血尿消失。并發尿道感染6例，附睪炎2例。獲得隨訪3～6個月81例，無復發膀胱結石，無尿道狹窄、無尿道漏。

2.1.2 經電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 本組307例膀胱結石患者均一次性碎石成功，碎石時間10～61 min，平均42 min，均未出現膀胱大出血、穿孔及尿外滲等并發癥。單純膀胱結石者13例出血較多，予以膀胱沖洗1 d后，尿液清亮，2 d后拔除尿管;其余294例術后1～2 d尿液清亮后拔除導尿管。所有患者拔除導尿管后排尿均正常，出院后1周復查B超無殘留結石。

2.2 尿道結石

2.2.1 傳統方法 34例前尿道結石，均采用直接鉗夾法治療成功。隨訪3～6個月，未出現尿道狹窄。

2.2.2 經輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 73例后尿道結石全部通過輸尿管鏡下碎石取石，其中16例經輸尿管鏡直接用鱷嘴鉗鉗夾取出;34例在后尿道經輸尿管鏡完成氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，部分碎塊被沖回膀胱，較大結石碎塊鱷嘴鉗鉗夾分次取出;23例后尿道結石，在經輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石中沖入膀胱后，改經英國“佳樂”等離子體前列腺電切鏡外鞘接連續灌洗后輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。73例一次性成功排出，手術時間25～55 min，平均39 min。術后9例有肉眼血尿，拔除尿管后患者均排尿通暢。出院后1周復查尿道膀胱區平片末發現結石殘留。隨訪3～6個月，無明顯尿道狹窄病例發生。

3 討論

3.1 膀胱結石

3.1.1 大力金剛碎石鉗碎石 使用膀胱鏡大力金剛碎石鉗直視下進行碎石，損傷小，碎石技術高效、安全、設備簡單、直視下可隨意鉗夾破碎結石［3］，可作為治療膀胱結石的首選方法，易于基層醫院推廣應用。但大力碎石鉗碎石對膀胱及尿道存在損傷可能，而且受膀胱內結石大小、前列腺增生及尿道狹窄的限制。

3.1.2 經電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 該方法的優點有:①不需反復進鏡或換鏡，損傷小、出血少。②利用電切循環系統既保持持續沖洗又不至于膀胱過度充盈。③視野較大、清晰。④電切鏡外鞘將結石固定后碎石，結石不易活動。⑤碎石顆粒只需小于F24電切鏡外鞘口徑即可，節省碎石時間。其缺點為:①大的膀胱結石被氣壓彈道碎石或鈥激光粉碎后，碎塊容易分散游走，不易尋找，結石粉碎后碎屑在膀胱腔內飛舞，影響視野。②擊打較小結石時容易造成損傷甚至穿孔。③清除碎石慢。④手術時間長。3.2 尿道結石手術方法

3.2.1 傳統方法 對于較小和位置偏前的前尿道結石，可在門診接受直接鉗夾法治療，簡單、方便、快捷、經濟。對于較大和位置偏后的前尿道結石，則宜用輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。

3.2.2 經輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 本組患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石術治療尿道結石，取得良好的效果，減輕尿道損傷、避免了尿道狹窄及尿瘺等并發癥的發生;損傷小，療效確切，手術時間短，術后恢復快。

通過對512例下尿路結石診治經過的分析，無論是膀胱結石還是尿道結石，都應根據患者的性別、年齡和結石的部位、大小、數目以及尿道有否狹窄等因素的不同，采用不同的微創治療方法分別處理，才能取得理想的效果。但巨大膀胱結石，還是主張行膀胱切開取石術［4］，手術操作簡便，療效確切。

［1］ 倪穎，朱曉群，江漢群，等.復雜性上尿路結石的微創治療.中國基層醫藥，2008，15(10):1718-1719．

［2］ 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004:794-795．

［3］ 郭應祿.腔內泌尿外科學.北京:人民軍醫出版社，2004:124-126．

［4］ 黃志強，金錫御.外科手術學.第3版.北京:人民出版社，2006:1171．