重度顱腦損傷中心靜脈留置導管患者的觀察與護理

閆海珍 張文波 韓麗娟 陳月

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，GCS評分3～8分，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。患者住院期長，藥物應用復雜，種類多，反復靜脈穿刺及藥物的刺激容易引起靜脈炎癥、硬化，還會引起局部皮膚的紅腫、潰瘍［1］。松原市中心醫院自2008年8月至010年7月對52例重度顱腦損傷患者實施了中心靜脈留置導管治療，取得良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組11例患者中男32例，女20例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷28例，墜落傷14例，原發性腦干損傷10例。本組患者中38例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，36例行氣管切開術。結果8例仍行氣管切開呈昏迷狀，32例清醒好轉出院，12例病情穩定后在行后期康復治療。

2 常規護理

2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化 意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一［2］。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發現異常，如:出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現，護士應及時報告醫生，并積極配合醫生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護理 重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該:①對沒有氣管插管和氣管切開的患者:使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸。②對于氣管插管或氣管切開的患者:定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規程，保證患者舒適。

2.3 臥位 高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.4 飲食護理 遵醫囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執行鼻飼護理技術，以防并發癥的發生。

2.5 口腔及眼部護理 口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發癥的發生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系統護理 重型顱腦損傷的患者常出現尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘 根據病情遵醫囑應用緩瀉劑，如:白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。

2.8 引流管護理 護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發生，以免引起顱內感染。發現異常及時報告醫生處理，各班認真做好交接班。

3 中心靜脈導管留置方法

3.1 導管留置時間 頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為0.5～1個月［3］。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時間不宜過長，以不超過72 h為宜［4］。導管留置時間的長短與護理質量密切相關［5］。若置管1個月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管液的細菌培養，若有細菌產生立即拔出導管［6］。

3.2 穿刺處換藥 有效的局部皮膚消毒可降低感染率，中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關系，建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次。但有滲血及敷料污染應及時換藥;患者出汗多、敷料松動須及時換藥。可采用3 m型消毒薄膜固定留置導管，換藥1次/周［7］。

3.3 肝素封管液的配置 有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應用生理鹽水q8 h封管1次［8］。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數越長［9］。

3.4 封管方法 正確的封管可以延長導管留置時間。臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液3～5 ml，外周插入中心導管如用可來福接頭采用正壓脈沖式封管技術［10］。

4 導管留置的護理

中心靜脈導管置管成功后，在護囑單中詳細記錄導管留置時間和導管插入的深度。每次換藥后在敷料上注明換藥日期。這樣便于動態觀察導管護理的情況。

4.1 認真交接班 交接導管置入的深度，可通過觀察導管外露部分的長度，判斷導管在血管內的長度，并與護囑單中記錄內容對照，評估導管有無脫出，并在接科記錄和交班記錄中如實記錄。交接導管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點滴速度。交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。檢查導管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉及回血等。

4.2 防止意外情況發生 煩躁患者適當約束四肢防自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，在不需要快速補液的情況下必須在導管末端接上肝素帽，以防導管連接處脫落、牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換1次，如脫開、有回血及可疑污染應及時更換［11］。

4.3 嚴格無菌技術 凡接觸中心靜脈導管輸液、注藥、封管時必須嚴格堅持洗手。經中心靜脈導管進行輸液、注藥、測壓等操作時必須對導管接頭處消毒，操作結束后，接頭處必須用無菌紗布包裹，以防細菌從銜接處侵入［12］。經深靜脈導管輸血結束后，應及時沖管，并立即更換輸血器。定時更換輸液導管系統，輸液器每24 h應更換1次，更換時各連接處要常規消毒。一旦出現空氣栓塞，立即置患者于左側臥位，頭部低置以使空氣不能進入肺動脈，進入的少量空氣一般在30 min左右可被吸收［5］。

［1］ 黃鵬芬.重型顱腦損傷的護理.中華現代臨床護理學雜志，2009，4(10):598-599．

［2］ 覃松梅.中心靜脈穿刺置管術后并發癥原因及護理.微創醫學，2007，2(1):47-48．

［3］ 覃峰.重癥護理質量安全控制規范與現代護理技術標準工作手冊.北京:衛生科技出版社，2007:47-48．

［4］ 趙愛玲.深靜脈置管的應用與護理.實用醫技雜志，2007，14(3):380-381．

［5］ 陳贏.中心靜脈導管置管的護理.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(9):1462-1463．

［6］ 黃新武.深靜脈留置導管的運用及護理研究進展.中國實用護理雜志，2006，22(9):74-75．

［7］ 李敏，江素玲.PICC導管在ICU中的應用及護理.現代臨床護理，2006，5(6):47-48．

［8］ 生艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應用及護理進展.國際護理學雜志，2007，26(1):1-3．

［9］ 楊繼軍，駱惠玉，齊榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護理安全.中國實用護理雜志，2007，23(1):45-46．

［10］ RaadⅡ，Hohn DC，Gilbreath BJ，et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15(4):231-238．

［11］ 蔡學聯.護理管理在控制中心靜脈置管相關性血液感染中的作用.護士進修雜志，2006，21(8):699-700．

［12］ 李丹，范國義.鎖骨下靜脈穿刺置管術護理體會.內蒙古醫學雜志，2006，38(11):1081-1083．