腹腔鏡在76例小兒外科的應用探討

肖志華

近二十年來，腹腔鏡外科取得了迅猛發展。特別是在成人普通外科、婦產科、泌尿外科等領域，技術日趨成熟。小兒外科腹腔鏡的應用同時起步，發展迅速，但由于自身的特點普及相對緩慢，筆者謹將我院2007年1月至2010年12月將腹腔鏡技術應用于治療先天性巨結腸癥、急性闌尾炎和先天性肥厚性幽門狹窄等7種病癥共76例，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例中，男36例，女40例，年齡20 d～14歲。先天性巨結腸癥30例(長段型2例，短段型5例，普通型23例)，先天性肥厚性幽門狹窄12例，闌尾切除術10例，美克爾憩室切除術12例，(鍥形切除8例，腸切腸吻合4例)，嵌頓疝復位并內環修補術8例(其中1例腸壞死腸切腸吻合術)，粘連性腸梗阻索帶切除術2例，卵巢囊腫切除術2例。

1.2 手術方法 術前準備同常規開腹手術，采用氣管插管加靜脈復合麻醉，常規行胃腸減壓和留置導尿，手術后即可拔除導尿管。

Veress針于臍輪上方穿刺入腹，低壓注入CO2(壓力在10～12 mm Hg)形成氣腹，拔除Veress針后同點置入5～10 mm不同內徑的腹腔鏡，再根據不同手術需要另外戮孔置入內徑0.5 cm的操作鉗，完成CO2氣腹和置管后在電視監視下完成各類手術。美克爾憩室切除和嵌頓性腹股斜疝有腸壞死行腸切腸吻合需延長臍部切口約2 cm，從中將憩室或壞死腸管提出腹腔外切除后將吻合腸管還納入腹;卵巢囊腫切除時電灼分離囊腫后，抽出囊液經臍部戳孔取出囊腫;闌尾切除后電灼殘端但不行荷包縫合，順套筒慢慢取出闌尾;巨結腸根治肛門會陰部行結腸拖出切除，直腸外翻結腸直腸斜形心型吻合。

2 結果

本組各病癥的平均手術時間分別為 120，90，70，45，45，30 min和60 min，進食時間為術后6 h～1 d，住院時間2～7 d，平均5 d。發生皮下氣腫12例，占6.3%，1～3 d內均可吸收。1例急性闌尾炎因滲出多導致鏡下觀察不清楚而中轉開腹手術。無死亡病例。65例經1～18個月隨訪，無其他并發癥。

3 討論

自1990年美國Kit第一個將腹腔鏡手術應用于嬰幼兒幽門環肌切開術，經歷約10年時間目前已廣泛地應用于小兒外科，有些作者報道手術種類多達二十余種，包括了腹部外科約70%的手術，其中的代表是先天性巨結腸根治術和闌尾切除術。腹腔鏡手術與傳統手術相比具有如下優點:

3.1 手術視野視野清楚，圖像放大有類似顯微外科手術的特點和顏色效果。

3.2 戮口微小，靈活機動，便于多種外科疾病聯合診治，本組病例中2例急性闌尾炎同時發現卵巢囊腫，1例巨結腸合并美克爾憩室。

3.3 手術創傷小，本組腹腔鏡手術僅需2～3個穿刺孔即能完成，避免或極少切斷體壁神經或肌肉，使切口疼痛大為減輕，切口并發癥明顯減少，傳統的手術如巨結腸根治術，腹部傷口大疼痛時間長，臥床時間長，不能早期下床活動，恢復慢。

3.4 內臟干擾輕，術后復原快，住院時間短，腸蠕動恢復快，進食時間早;本組患兒進食時間為術后6 h～1 d，住院時間2 ～7 d，平均5 d。

3.5 手術瘢痕小，腹壁傷口美觀。

3.6 減少醫源性感染 腹腔鏡手術并發癥發生率尚不完全清楚，主要有腹膜外漏氣、血管損傷、內臟損傷、傷口感染、高碳酸血癥、心率不齊、潮氣量減少、功能或機械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫等。本組患兒的并發癥僅見皮下氣腫12例，占6.3%，但1～3 d內均可吸收，隨訪1-18個月沒有發現其他并發癥。腹腔鏡手術需氣管內插管麻醉并輔助肌松藥和正壓呼吸，面罩麻醉不適合腹腔鏡手術。

腹腔鏡外科的禁忌證為腹壁組織感染，凝血障礙未糾正者，以往有些者認為腹腔內急性感染和急性腸梗阻也是禁忌證，但本組的急性闌尾炎和嵌頓疝手術，效果好，因此作者認為急性闌尾炎和因嵌頓疝造成的急性腸梗阻并非絕對禁忌證。術中出血或者鏡下觀察不清楚時應該及時中轉開腹手術，中轉手術并非腹腔鏡手術失敗而是為避免更大的其他損傷，更好地完成手術所作的明智選擇。

［1］ 崔蓉，周曾芬，秦興陸，李樹安，何青雯，馬永福，段麗萍，李桂萍，劉文斌，張海蓉.34例疑難性腹部疾病腹腔鏡診斷分析．臨床消化病雜志，2000，(04)．