肺栓塞12例診治體會

萬淑華

近年來，隨著人們對肺動脈栓塞認識的提高，該病的檢出率日趨增加。肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。發生肺出血或壞死者稱為肺梗死。肺栓塞在臨床中并不少見，美國每年新發生肺栓塞65萬人，占心血管疾病的第3位，僅次于冠心病和高血壓［1］。我國該病也相當多，但由于臨床醫師對該病認識不足，導致診斷率低，誤診率高［2］。結合本人于2006年在臨床工作中遇到的12例肺栓塞患者淺談一下診治體會。

1 臨床資料

12例患者中男7例，女5例;年齡35～77歲。首發癥狀為:暈厥4例，勞力性呼吸困難5例，胸痛3例。心電圖改變:典型S Q T 2例，V1～V3導聯T波對稱性深倒置3例，完全性右束支傳導阻滯1例，其余表現不典型，或僅有V1導聯S波挫折。所有患者均有低氧血癥、低碳酸血癥，D-dimer均升高，其中有3例初診時誤診為冠心病，后經超聲心動圖、胸部螺旋CT或磁共振、肺通氣/灌注掃描證實為肺栓塞。

2 討論

肺栓塞臨床表現多種多樣，其癥狀缺乏特異性，而且大多數臨床醫生對本癥認識不足，導致誤診率高。據報道肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷正確者僅1/3，不經治療者死亡率為20%～30%，診斷明確且經積極治療者死亡率會下降至2%～8%。因此正確診斷及早期治療是非常重要的，通過參與以上12例患者的診治，筆者體會如下。

2.1 加強對肺栓塞的認識，提高早期診斷率 肺栓塞的栓子約75%來源于下肢深靜脈，因此，凡遇到長期臥床、少動、創傷后、外科手術后、慢性心臟病、惡性腫瘤、口服避孕藥及肥胖、妊娠特別是分娩剖宮產后的患者突然出現呼吸困難和/或暈厥、咳血、胸痛，而無其他原因可解釋時，應高度懷疑肺栓塞。及時進行心電圖、血氣分析、床旁超聲、胸片、D-dimer、胸部螺旋CT或磁共振檢查，有條件醫院可行肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影。肺栓塞者的心電圖改變極不特異，多呈一過性改變，應動態觀察，典型表現為SQT或、AVF及V1～V4波倒置，完全性或不完全性右束支傳導阻滯，但大多數改變不典型或輕微或V1導聯S波挫折。肺栓塞的心電圖是一把“雙刃劍”，用得好有助于診斷，反之會誤診為冠心病。動脈血氣分析:表現為低氧血癥，低碳酸血癥，PaO2差增大，而后二者正常是診斷肺栓塞的反指征。D-dimer敏感性高，特異性差，小于500 μg/ml排除肺栓塞，大于500 μg/ml高度懷疑肺栓塞，立即行床旁心動圖。肺栓塞征象為:右室擴大，右室運動減弱，肺動脈壓力增高，肺動脈擴張，若經超聲仍不能確診者，可根據情況行胸部X線拍片、螺旋CT、磁共振、肺通氣/灌注掃描及肺動脈造影。肺動脈造影仍然是肺栓塞診斷的“金標準”，隨著診斷技術的發展，許多無創性的肺栓塞診斷技術與方法在很大程度上替代了肺動脈造影，具有很高的診斷價值，其中有些手段可作為確診方法，如超聲心動圖的直接征象、肺通氣灌注顯像、增強螺旋C4和電子束C4、磁共振血管造影術［3］一尤其是后兩者的診斷敏感性和特異性與肺動脈造影比較，均達到75% ～100%［4］，在有些方面還可提供肺動脈造影難以獲得的信息。這些無創性診斷方法使肺栓塞的診斷變得準確、簡便。由于臨床表現，包括癥狀、體征、血液常規化驗、心電圖及X線胸片檢查的特異性不高，故首先必須提高診斷意識，才會發現其中的特殊性，才能夠有機會進一步的確診檢查，大大降低誤診率及漏診率。對肺栓塞進行正確診斷，可顯著改變肺栓塞患者的預后。經治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍［5］。

2.2 明確診斷后的處理

2.2.1 一般處理 患者安靜，絕對臥床休息2～3周，吸氧，監測生命體征及血氣分析，保持大便通暢，抗生素防治肺內感染及下肢深靜脈炎。

2.2.2 溶栓治療 主要用于2周內的新鮮血栓，2周以上可能有效。溶栓指征是:大塊肺栓塞，或次大塊肺栓塞引起血流動力學改變者。溶栓禁忌證同心肌梗死。常用溶栓藥為尿激酶、鏈激酶、阿替普酶。

2.2.3 抗凝治療 溶栓后常規以肝素和華法令抗凝，二者應聯用3～4d。肝素一般用5～7d，華法令3～6個月，保持INR在2.0～3.0。

2.2.4 對危重患者，有條件的醫院行緊急外科取栓，對經充分抗凝治療仍反復發生肺栓塞或抗凝有禁忌證者，并證實栓子來源于下肢深靜脈的，應置下肢靜脈濾網。

2.2.5 發生心力衰竭者，及時糾正心力衰竭。

［1］ WolleTR，AllenTL.Syncope as an emergency department pre-sentation of pulmonary embolism.J EmergMed，1998，16:27.

［2］ 程顯聲.肺栓塞診斷和治療進展.中國醫藥導刊，2001;3(1):5.

［3］ Coldhaber SZ.Recent advances in the diagnosis and Iytic therapy of pulmonary embolism.Chest，1991，99(4):173.

［4］ Goldhaset SZ.Contemporary pulmonary embolism thrombolysis.Chest，1995，107(1):45.

［5］ Acasory SM，KreitJW.Thrombo lytic therapy of pulmonary embolism，A compreheasive review of current evidence.Chest，1999，115(6):1695-1707.