輸尿管鏡鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄12例報告

孫波 吳靜 吳春風

輸尿管狹窄為臨床常見疾病，常由先天性因素、炎癥、術后瘢痕形成等原因所致，以往常需開放手術治療。2009年10月至今，我科采用輸尿管鏡鈥激光內切開加留置7F雙J管治療輸尿管狹窄12例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例，年齡21～59歲，平均41歲。狹窄部位于左側輸尿管7例，右側5例;在輸尿管上段4例，中段2例，下段6例。輸尿管狹窄長度為0.3～1.6 cm，其中1.0 cm以內者5例，1.0 cm以上者7例。合并輸尿管結石6例;合并輸尿管息肉3例;單純炎性狹窄 3例。12例均經B超、IVU或逆行輸尿管腎盂造影檢查明確診斷。所有患者狹窄處近端輸尿管均有不同程度擴張及腎積水，其中4例重度腎積水。12例患者皆有不同程度的患側腰部脹痛癥狀。

1.2 治療方法 手術均采取連續硬膜外麻醉，患者取截石位。沖水擴張狀態下，在直徑0.38 mm斑馬導絲引導下置入德國Wolf 8.0/9.8 F輸尿管硬鏡，至輸尿管狹窄處。對狹窄部位進行檢查，明確狹窄的部位和原因，觀察管腔有無扭曲、狹窄，黏膜的色澤，血管紋理是否清晰、光滑，發現及懷疑病變時行組織活檢。先將斑馬導絲通過狹窄部位，插入0.6 mm鈥激光光纖，功率設為0.8～1.0 J/頻率10～15 Hz，700微秒脈寬，加大灌注壓力，保持視野清晰。自下而上切割，切割范圍為狹窄段全長，深度為輸尿管壁全層直達輸尿管周圍脂肪，輸尿管鏡可觀察到黃色發亮的脂肪組織，證實切割完全。再將輸尿管鏡通過狹窄段向上，無明顯阻力。如合并輸尿管結石者用鈥激光碎石:碎石功率為1.0～1.2 J/頻率7～10 Hz，350微秒脈寬，光纖直接接觸結石面，將結石擊碎成小顆粒;合并輸尿管息肉者同法用鈥激光將息肉電灼汽化，并取組織活檢。

2 結果

11例手術成功，1例因術野不清手術失敗。切開部位一般為10點或2點。術后平均留置雙J管9(8～10)周。平均手術時間38(30～50)min，術后平均住院6(4～9)d。11例術后均獲隨訪，平均隨訪時間9(6～18)個月。11例均臨床癥狀緩解，復查B超腎積水消失或減輕。手術療效好，創傷小，無明顯并發癥。

3 討論

輸尿管狹窄造成尿路梗阻，導致腎積水，腎盂內壓力增高，并發結石、感染等，使腎功能受損。解除梗阻是治療的關鍵，以往多采用開放手術治療，不僅創傷大，恢復慢，并發癥多，且術后仍有再發生狹窄的可能，后期處理困難。近幾年，隨著腔內泌尿外科技術和設備的發展，出現了使用電切、冷刀切開、球囊擴張以及鈥激光內切開等多種微創方法治療輸尿管狹窄。其中輸尿管鏡鈥激光內切開術已成為治療輸尿管狹窄的主要方法。Razdan等應用鈥激光逆行內切開術治療腎盂輸尿管連接處狹窄患者，手術成功率為83%［1］。

鈥激光是一種脈沖式激光，工作遞質是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光波長為2100nm，可通過軟光纖傳送，特別適合泌尿外科的腔內手術。鈥激光汽化切割性能良好，穿透深度表淺，應用于腔內治療輸尿管狹窄可以很好地汽化切割瘢痕組織，對周圍正常組織熱損傷很小，且創面吸收、修復、上皮化快，不易復發收縮狹窄等。另外，鈥激光光纖纖細，適用于纖細的輸尿管鏡下操作，使得鈥激光成為輸尿管狹窄切開的理想工具。

本組12例采用經輸尿管鏡鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄取得良好效果，一次手術成功率為82%，與文獻報告基本一致。我們體會首先要有熟練的輸尿管鏡運用技術，在導絲引導下直視進鏡，沖水以保持視野清晰。輸尿管狹窄內切開時，用導絲通過狹窄處以引導正確的切割方向，保持輸尿管狹窄段遠近端的連續性;狹窄段切開時要沿一條線形縱行切開，避免輸尿管內再留存更多瘢痕。一般沿導絲方向自上而下切割，切開的關鍵在于切除范圍應為狹窄段全長或略超過狹窄段，其深度為輸尿管壁全層，直達輸尿管周圍脂肪。必須把狹窄段輸尿管全層切開，如切開不完全，則狹窄難以消除［2］。如同時合并輸尿管結石或息肉，可用鈥激光處理。內切開后輸尿管內常規留置雙J管，目的是保持切開輸尿管的連續性，有利于黏膜修復，預防周圍瘢痕組織再攣縮狹窄，引流尿液，防止尿外滲形成輸尿管瘺。由于輸尿管切開后的瘢痕穩定期約為8～10周，所以我們常規放置F7雙J管在8周以上。

初步觀察表明，與傳統的開放性手術相比，輸尿管鏡鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄效果較好、創傷小、恢復快、并發癥少。還需要更多的病例及長期觀察，進一步評價其療效。

［1］ Razdan S，Silberstein IK，Bagley DH.Ureteroscopic endoureterotomy.BJU Int，2005，95(supple 2):94-101.

［2］ 劉松梅，程險峰，盧德祥，牟麗萍.鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄的臨床研究.黑龍江醫學，2006，(07):494-495.